Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60

Telefontid: 08:00 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 10437, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 13.01.2016

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Gabapentin som sovemiddel ved alkoholmisbruk og kronisk smertetilstand

Dato for henvendelse: 13.01.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 10437, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Mann i 50- årene med kronisk smertetilstand, store søvnvansker og alkoholisme. Har hatt smertelindrende effekt av gabapentin, og som en bivirkning av preparatet også bedret søvn. Ved døgndose på 2100mg bivirkning med impotens, som førte til autoseponering. Pasienten ønsker nå å benytte gabapentin som sovemiddel med en èngangsdosering på kvelden i dose 900-1200mg. Fastlege spør om det er noen betenkeligheter med dette, forutsatt gradvis opptrapping av dose.

SVAR: Gabapentin og misbruk
Bruk av gabapentin hos pasienter med kjent misbruksproblematikk er ikke uproblematisk. Det finnes flere kasuistikker om misbruk av gabapentin, og hovdevekten av disse gjelder pasienter med tidligere historie for, eller aktivt rusmisbruk (1,2). Gabapentin er på listen over legemidler med ruspotensial, og ved legemiddelforskrivning hos pasienter med kjent rusmiddelproblematikk bør man i hovedsak velge legemidler uten kjent ruspotensial (3,4).

Gabapentin og det nært beslektede medikamentet pregabalin har begge strukturell likhet med nevrotransmitteren GABA, og det antas at motivasjonen for misbruk av gabapentin/pregabalin er å dempe abstinenser/bivirkninger av annet stoffmisbruk eller øke ruseffekt av andre stoffer. På grunn av gradvis økende data om misbruksproblematikk planlegges det at preparatet pregabalin flyttes fra reseptgruppe C til gruppe B fra 01.mars 2016. Man har foreløpig ikke funnet grunnlag for samme endring for gabapentin, til tross for svært likt bruksområde, molekylstruktur og virkningsmekanisme som pregabalin. Gabapentin har betydelig langsommere absorpsjon, i tillegg til at biotilgjengligheten avtar ved økende doser(1), noe som man tror bidrar til noe mindre misbrukspotensiale. Ettersom den aktuelle pasienten tidligere har opplevd bivirkninger av gabapentin som førte til autoseponering, må det kanskje kunne tenkes at misbruksfaren i akkurat dette tilfellet er noe redusert.


Alkoholrelatert insomni
Søvnproblemer er et kjent symptom ved alkoholoverforbruk (5,6). Rundt halvparten av alle individer som misbruker alkohol vil ha søvnforstyrrelser, særlig ved langvarig og stort forbruk. Reduksjon i alkoholforbruket vil derfor være det viktigste trinnet i behandling av alkoholrelatert insomni, men er ikke alltid tilstrekkelig i seg selv (6). For søvnforstyrrelser ved alkoholoverbruk anbefaler Norsk legehåndbok mianserin (5). Andre medikament som har vært forsøkt, med noe varierende effekt, inkluderer melatonin, antihistaminer, lav-dose trisykliske antidepressiva eller mitrazapin. Felles for disse er at misbrukspotensialet regnes som lite (6).

Selv om sedasjon er en kjent bivirkning av gabapentin, som hos den aktuelle pasienten har blitt oppfattet som positivt, er bruk av gabapentin som søvnmiddel utenfor godkjent indikasjon. Ved bruk av gabapentin må man også være oppmerksom på at bivirkninger inkluderer CNS- depresjon og respirasjonsdepresjon, og at disse effektene kan forsterkes gjennom farmakodynamisk interaksjon i kombinasjon med alkohol.

Spørsmålsstiller spør om dosering kun èn gang daglig, som fraviker fra anbefalt dosering tre ganger daglig. På grunn av gabapentins halveringstid på 5-7 timer vil dosering èn gang daglig gi store svingninger i serumkonsentrasjonen, noe som kan tenkes å gi økt fare for ruseffekt (7). I tillegg vil det kunne gi en mer uforutsigbar sedativ effekt kombinert med alkohol. Som nevnt avtar imidlertid biotilgjengeligheten av gabapentin ved økende doser, og man tror at mekanismen bak dette er redusert intestinal absorpsjon, muligens kombinert med metning av den renale reabsorpsjonsmekanismen (8).

Gabapentin i behandling av alkoholavhengighet
En liten randomisert, kontrollert studie har sett på effekten av gabapentin sammenlignet med placebo blant nylig abstinente alkoholmisbrukere med ønske om behandling. Pasientene måtte ha vært abstinent minst 3 dager før oppstart, og ble randomisert til gabapentin 900mg/døgn, 1800mg/døgn eller placebo. Primært endemål for studien var reduksjon i alkoholinntak (fortrinnsvis komplett abstinens eller «no heavy drinking»), mens sekundære endemål var reduksjon i alkoholrelatert insomni, dysfori og «craving». Det ble sett lineær effekt med økende dose gabapentin, både på primære og sekundære endemål. Imidlertid er studien forholdsvis liten (n 150) og oppfølgingstiden kort, slik at større studier er nødvendig for å kunne vurdere effekten (9).

KONKLUSJON
Insomni er meget vanlig forekommende hos alkoholmisbrukere, og det viktigste tiltaket er reduksjon av alkoholinntak. Dersom det i tillegg er behov for farmakologiske tiltak finnes det flere aktuelle legemidler, og man bør i hovedsak vurdere legemidler uten misbrukspotensiale. Gabapentin er ikke godkjent for bruk som sovemiddel, selv om sedasjon er en kjent bivirkning. Gabapentin har i tillegg kjent misbrukspotensiale, og man bør utvise ekstra forsiktighet ved forskrivning av slike legemidler til pasienter med kjent misbrukshistorikk.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Vedtak om endring av reseptgruppe for Lyrica (pregabalin). Brev. 16.oktober 2015.
  2. 2. Merfelder TL, Nichols WH, Gabapentin. Abuse, dependence and withdrawal. Ann Pharmacother December 31, 2015. http://aop.sagepb.com.
  3. 3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemidler med ruspotensial - forskrivningsstrategi. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22. desember 2015).
  4. 4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddelforskrivning til pasienter med mistenkt eller erkjent problematisk bruk av legemidler eller rusmiddelavhengighet. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22. desember 2015).
  5. 5. Norsk elektronisk legehåndbok. Alkoholavhengighet. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 28. juli 2014).
  6. 6. Brower KJ. Assessment and treatment of insomnia in adult patients with alcohol use disorders. Alcohol 2015; 49 (4): 417-27.
  7. 7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurontin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 29. april 2015).
  8. 8. Mason BJ, Quello S, Goodell V, et al. Gabapentin treatment for alcohol dependence: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174:70-7.
  9. 9. Larsen MS, Frølund S et al. In vivo and in vitro evaluations of intestnial gabapentin absorption: effect of dose and inhibitors on carrier-mediated transport. Pharm res 2015; 32(3): 898-909.