Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: Stengt pga korona-tiltak - ta kontakt via e-post og vi ringer tilbake
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 10792, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 25.05.2016

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Statiner, eldre og rabdomyolyse

Dato for henvendelse: 25.05.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 10792, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Lege ved hjerteavdeling spør hvor utbredt rabdomyolyse som bivirkning av statiner er hos eldre (over 65 år)? Dersom man starter statiner som sekundærprofylakse, bør alle da kontrollere CK hos fastlegen sin etter noen uker? Utenom statiner, hvilke andre medikamenter som er vanlig brukt hos eldre kan gi rabdomyolyse? Ut fra litteraturen leser spørsmålsstiller at det er relativt trygt å bruke statiner med tanke på muskelbivirkninger, også for eldre. Stemmer dette?

SVAR: Statiner og muskelbivirkninger/rabdomyolyse
Rabdomyolyse er å regne som en sjelden bivirkning av (alle) statiner. Risikoen er muligens noe lavere for fluvastatin og pravastatin enn andre statiner (1-2). UpToDate skriver at større metaanalyser har vist at statinbruk kun gir en liten eller ingen risikoøkning for myalgier, økninger i CK og rabdomyolyse sammenlignet med placebo. Samtidig viser klinisk erfaring at muskelbivirkninger er relativt vanlig, inkludert bivirkninger som fordrer seponering (2).

Generelt nevnes følgende som risikofaktorer for å utvikle muskelbivirkninger av statiner: Nyresvikt, leversykdom, hypotyreose, muskelsykdom, høyt alkoholinntak, diabetes, alder over 80 år, skrøpelighet, kvinnelig kjønn, liten kroppsstørrelse/lav BMI, polyfarmasi, trening, postoperativ fase samt genetiske faktorer (1-3).

For rabdomyolyse er risikoen doserelatert og samtidig bruk av interagerende legemidler som øker serumkonsentrasjonen av statiner, er en risikofaktor. Dette er spesielt aktuelt for simvastatin, lovastatin og til en viss grad atorvastatin som alle metaboliseres av CYP3A4. Potente hemmere av dette enzymet og som gir klinisk signifikante økte serumkonsentrasjoner av ovennevnte statiner, er makrolider som erytromycin, ciklosporin, HIV-proteasehemmere og systemiske azoler. Kalsiumantagonister som verapamil og dilitiazem samt amiodaron er eksempler på mer moderate hemmere av CYP3A4. Statiner som ikke metaboliseres av CYP3A4 som pravastatin og rosuvastatin, er i mindre grad utsatt for klinisk signifikante interaksjoner (1-3). Også andre typer interaksjoner kan være aktuelle for statiner og for en oversikt vises det til referanse 1 og 2.

Med tanke på dosering, har amerikanske myndigheter tidligere gått ut med informasjon om at simvastatin i høy dose (80 mg) hyppigere gir muskelbivirkninger enn andre statiner og at denne dosen ikke bør gis til nye pasienter. På bakgrunn av at risikoen for rabdomyolyse og andre muskelbivirkninger er størst det første behandlingsåret, angir FDA at pasienter som har stått på 80 mg i et år uten muskelbivirkninger, kan fortsette med samme dosering (4).

Rabdomyolyse hos eldre
Høy alder er altså en risikofaktor for utvikling av muskelbivirkninger og spesielt rabdomyolyse, under statinbehandling (3, 5). Det er imidlertid vanskelig å tallfeste risikoen for eldre pasienter versus yngre pasienter. I hvor stor grad de ulike risikofaktorene bidrar finnes det heller ikke gode tall på, men én kilde trekker frem komorbiditet og polyfarmasi som de viktigste faktorene til at eldre pasienter kan være ekstra utsatt for rabdomyolyse, da disse begge kan øke eksponeringen for statiner (5).

En metaanalyse av 8 randomiserte, kontrollerte studier fant ikke en signifikant økt risiko for muskelrelaterte bivirkninger, inkludert rabdomyolyse hos eldre pasienter, sammenlignet med placebo. Det understrekes at det finnes få rene studier av statiner hos eldre pasienter og at tallfesting av bivirkninger hos eldre ofte baseres på subgruppe-analyser av større studier, hvilket gir et noe usikkert estimat. Rabdomyolyse er sjeldent og de kreves et tilstrekkelig antall pasienter inkludert for å kunne tallfeste en eventuell risikoøkning ved bruk av statiner (6).

En artikkel som omtaler muskelbivirkninger av statiner hos eldre kvinnelige pasienter angir at å bruke lavest mulig effektive dose samt å unngå unødig polyfarmasi, er to viktige tiltak for å øke sikkerheten av statiner hos eldre (5). Høy alder er imidlertid også vist å være en uavhengig risikofaktor for underforbruk av statiner. Samme kilde understreker derfor viktigheten av å igangsette og videreføre statinbehandling hos eldre med klar indikasjon og samtidig passe på at det brukes en dose som gir tilstrekkelig reduksjon av LDL (5).

Monitorering av CK etter oppstart med statiner
Det er anbefalt at CK måles før oppstart av statiner hos eldre og spesielt dersom det foreligger andre risikofaktorer for rabdomyolyse. Det finnes ingen dokumentasjon som taler for rutinemessig kontroll av CK hos asymptomatiske pasienter som behandles med statiner, heller ikke hos eldre. Måling anbefales imidlertid dersom symptomer fra muskler oppstår. Pasienten bør også informeres om risikoen for muskelbivirkninger (1-2, 4).

Andre legemidler hyppig brukt hos eldre som kan gi rabdomyolyse
En rekke legemidler kan gi rabdomyolyse og en database gir over 200 treff på legemidler der rabdomyolyse er omtalt i produktinformasjonen (7). En oversiktsartikkel nevner et utvalg av legemidler som kan gi rabdomyolyse, blant annet enkelte antipsykotika og antidepressiva, benzodiazepiner, azatioprin, lakserende midler, paracetamol, teofyllin og tiazider (8). I en kasus-serie var antipsykotika, etterfulgt av statiner, SSRI, ziovudin, kolkisin, litium, antihistaminer med flere andre, de legemidlene som hyppigst var assosiert med rabdomyolyse. Legemiddelinduserte agitasjonstilstander, anfall eller dystoni er også assosiert med rabdomyolyse i tillegg til legemiddelindusert koma, immobilisering eller iskemi i muskel (9).

KONKLUSJON
Rabdomyolyse er en (svært) sjelden bivirkning av statiner, også hos eldre. Komorbiditet og polyfarmasi hos de eldre bidrar imidlertid til å øke risikoen for rabdomyolyse i denne pasientgruppen. Det anbefales å være ekstra oppmerksom på muskelbivirkninger av statiner hos eldre, spesielt hos de med mange risikofaktorer for få slike bivirkninger. Det er likevel ikke grunn for å holde tilbake på nødvendig behandling med statiner hos eldre i frykt for rabdomyolyse eller andre mindre alvorlige muskelrelaterte bivirkninger. CK bør måles før oppstart hos eldre, men rutinemessig måling av CK utover dette er ikke anbefalt, heller ikke for eldre.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Liptior (Sist oppdatert: 20. juli 2015), b) Zocor (Sist oppdatert: 1. juli 2015), c) Pravachol (Sist oppdatert: 3. juli 2015), d) Lescol (Sist oppdatert: 7. april 2016), e) Crestor (Sist oppdatert: 22. mars 2016). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
  2. 2. Rosenson RS, Baker SK. Statin myopathy. Version 41.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. mars 2016).
  3. 3. Magni P, Macchi C et al. Risk identification and possible countermeasures for muscle adverse effects during statin therapy. Eur J Intern Med 2015; 26(2): 82-8.
  4. 4. FDA- U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: New restrictions, contraindications, and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm (Publisert: 11. juni 2011).
  5. 5. Bhardwaj S, Selvarajah S et al. Muscular effects of statins in the elderly female: a review. Clin Interv Aging 2013; 8:47-59.
  6. 6. Iwere RB, Hewitt J. Myopathy in older people receiving statin therapy: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2015; 80(3): 363-71.
  7. 7. Micromedex® 2.0 (online). "Drugs that cause rhabdomyolysis" (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/
  8. 8. Huerta-Alardín AL, Varon J et al. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis - an overview for clinicians. Crit Care 2005; 9(2): 158-69.
  9. 9. Miller ML. Causes of rhabdomyolysis. Version 11.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. september 2014).