Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60

Telefontid: 08:00 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 10843, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 10.06.2016

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Antipsykotika og antiepileptika ved mani hos gravid

Dato for henvendelse: 10.06.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 10843, RELIS Vest

SPØRSMÅL: En pasient som er gravid i 1. trimester er under behandling for mani. Hun bruker olanzapin depotinjeksjon (ZypAdhera) hver 14. dag, samt olanzapin tabletter (Zyprexa) 10 mg daglig. Lege ønsker en vurdering av hvilke antipsykotika som er anbefalt under graviditet, spesielt med tanke på olanzapin. Ber også om en vurdering av antiepileptika med tanke på graviditet.

SVAR: Antipsykotika
Blant nyere antipsykotika er det mest erfaring med olanzapin til gravide, og denne trekkes derfor frem av enkelte som et førstevalg (1). Tilgjengelige data fra over 1000 graviditeter tyder ikke på at olanzapin øker risikoen for fosterskader, men datagrunnlaget er fremdeles for begrenset til at vi helt kan utelukke en sammenheng med mer sjeldne misdannelser. Det finnes også noe erfaring med klozapin (Leponex), risperidon (Risperdal) og kvetiapin (Seroquel), og for disse tyder heller ikke data på økt risiko for fosterskader (1-3).

Den ferskeste metaanalyse om nyere antipsykotika og graviditet fant en noe økt risiko for misdannelser og for tidlig fødsel. Det var imidlertid ikke noe mønster i de observerte misdannelsene, noe som reduserer mistanken om sammenheng med legemiddelbruk. Underliggende psykisk lidelse gir i seg selv økt risiko for misdannelser og for tidlig fødsel, og dette hadde bare et fåtall av studiene i metaanalysen korrigert for (4).

Det har vært diskutert om antipsykotika som gruppe er assosiert med økt risiko for spontanaborter, dødfødsel eller endret vekst hos fosteret. For olanzapin er det ikke noe som tyder på dette, men foreløpig er erfaringen for begrenset til at en kan utelukke en risiko. Dette er imidlertid også utfall som er assosiert med underliggende psykisk lidelse, uavhengig av legemiddelbruk (1, 2, 4). Eventuelle langtidseffekter på barnets utvikling ved bruk av antipsykotika i svangerskapet er ikke studert (2).

Olanzapin kan gi metabolske bivirkninger, og ved bruk under graviditet bør kvinnen følges opp med vektkontroll og måling av blodsukker og lipider. Dette på bakgrunn av at metabolske bivirkninger kan øke risikoen for blant annet svangerskapsdiabetes og videre svangerskapskomplikasjoner (2, 4). Det er for olanzapin også rapportert om økt fødselsvekt hos barnet, selv om antipsykotika som gruppe har vært assosiert med redusert fødselsvekt (2).

Bruk av antipsykotika gjennom svangerskapet eller nær fødsel har vært forbundet med neonatale reaksjoner som seponeringssymptomer, adaptasjonsforstyrrelser og ekstrapyramidale symptomer hos det nyfødte barnet. Slike effekter kan variere i alvorlighetsgrad og varighet, men vanligvis er symptomene begrensede og krever ingen behandling. Risikoen øker ved samtidig bruk av flere CNS-aktive legemidler. Ved bruk av antipsykotika under graviditet bør fødeavdelingen bli informert om legemiddelbruken slik at barnet kan bli fulgt opp på best mulig måte. Neonatale reaksjoner er for øvrig også assosiert med ubehandlet psykisk sykdom hos mor (2, 3, 5, 6).

Antiepileptika/stemningsstabiliserende
Lamotrigin er førstevalg blant antiepileptika ved stemningslidelser (7-8). Valproinsyre (Orfiril) og karbamazepin (Tegretol) bør unngås om mulig, da disse er kjent teratogene (8). Litium trekkes for øvrig også ofte frem som et førstevalg ved profylaktisk behandling av bipolar lidelse hos gravide (8).

Tilgjengelige data fra flere tusen graviditeter tyder ikke på at lamotrigin øker risikoen for fosterskader, men datagrunnlaget er fremdeles for begrenset til at vi helt kan utelukke en eventuell risiko. I en amerikansk studie ble det riktignok sett en liten økt risiko for leppe-ganespalte, men dette er ikke bekreftet i andre studier. Det er heller ingen klare holdepunkter for at lamotrigin kan gi fødselskomplikasjoner eller påvirke utviklingen hos barnet, selv om dette fremdeles er mangelfullt undersøkt (7).

Ved bruk av litium i svangerskapet er det i de fleste studier ikke vist en økning i misdannelser. En liten økning i kardiovaskulære misdannelser er rapportert i enkelte studier, men nyere epidemiologiske data tyder imidlertid på at risikoen er lavere enn tidligere antatt. Metodologiske svakheter i studiene har også ført til at mange har stilt spørsmål ved om litium virkelig er teratogent. I tillegg gjør en generell overrapportering av unormale tilfeller det vanskelig å trekke noen sikre konklusjoner (8).

Studier fra mange år tilbake synes å bekrefte en sammenheng mellom bruk av litium i første trimester og hjertemisdannelser, spesielt Ebsteins anomali (en form for trikuspidalinsuffisiens). Man har imidlertid senere konkludert med at risikoen for Epsteins anomali har vært overestimert. Epsteins anomali oppstår spontant hos rundt 1 av 20000 barn, og selv etter en anslått økning i risiko til rundt 1 av 1000-1500 ved eksponering av litium i svangerskapet er altså den absolutte risikoen svært lav. I de tilfellene der litium er brukt i første trimester er det i noen kilder anbefalt å få utført en målrettet ultralydundersøkelse med føtal ekkokardiografi i uke 18-20 for å kunne oppdage eventuelle hjertefeil hos fosteret (8).

KONKLUSJON
Tilgjengelige data tyder ikke på at bruk av olanzapin eller andre nyere antipsykotika øker risikoen for fosterskader. Datagrunnlaget er imidlertid for begrenset til å kunne utelukke en liten risikoøkning. Ved bruk av antipsykotika gjennom svangerskapet bør fødeavdelingen informeres om legemiddelbruken slik at barnet kan følges opp med tanke på eventuelle forbigående neonatale symptomer. I tillegg bør metabolske parametre bør følges hos mor.

Blant antiepileptika er lamotrigin førstevalg til gravide med biopolar lidelse. Foreløpig finnes det ikke sikre holdepunkter for at lamotrigin øker risikoen for fosterskader, selv om en mindre risikoøkning ikke kan utelukkes. Litium er også et alternativ. De fleste studier har ikke påvist økt risiko for medfødte misdannelser etter maternal bruk av litium. Noen eldre studier har antydet en mulig liten økt risiko for hjertemisdannelser, men det er usikkert om årsakssammenhengen er kausal og i så fall hvor stor risikoøkningen er. Valproinsyre og karbamazepin er kjent teratogene og skal om mulig ikke brukes av gravide.

Referanser
  1. 1. Larsen ER, Damkier P et al. Use of psychotropic drugs during pregnancy and breast-feeding. Acta Psychiatr Scand Suppl 2015; (445):1-28.
  2. 2. Kulkarni J, Storch A et al. Antipsychotic use in pregnancy. Expert Opin Pharmacother 2015; 16(9):1335-45.
  3. 3. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 313-24.
  4. 4. Terrana N, Koren G et al. Pregnancy Outcomes Following In Utero Exposure to Second-Generation Antipsychotics: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Psychopharmacol. 2015; 35(5): 559-65.
  5. 5. UK teratology information service. Use of olanzapine in pregnancy. http://www.uktis.org (Sist oppdatert: Januar 2015).
  6. 6. Hendrick V. Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and electroconvulsive therapy. Version 16.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. januar 2016).
  7. 7. RELIS database 2015; spm.nr. 5876, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  8. 8. Berle JØ, Solberg DK et al. Behandling av bipolar lidelse under svangerskap og etter fødsel. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131(2): 126-9.
  9. 9. RELIS database 2016; spm.nr. 4398, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)