Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60 (midlertidig stengt pga korona-tiltak)
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 13712, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 28.11.2019

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Smertelindring til eldre pasient med nyresvikt grad 4

Dato for henvendelse: 28.11.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 13712, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Ein komorbid pasient i 80-åra har pådratt seg strekk i lårmuskulatur og brukar no rullator for å avlaste. Pasienten har til no brukt paracetamol (Paracet) 1 g 2 gonger dagleg mot smertene, men fått beskjed av legen at dosen kan aukast til 1 g inntil 4 gonger dagleg. Pasienten lurer på om det er mogleg å bruke diklofenak (Voltaren) gel i tillegg, eller eventuelt sterkare smertestillande i ein periode. Pasienten har grad 4 nyresvikt og skal ifølgje tilrådingar i preparatomtaler ikkje ha NSAIDs, samt vere forsiktig med å bruke tramadol og paracetamol/kodein (Paralgin forte). Gjeld tilrådingane for topikale NSAIDs? Dersom pasienten treng smertelindring utover paracetamol, kva er då beste alternativ? Spørsmål frå allmennlege.

SVAR: Topikale NSAIDs ved nyresvikt
RELIS har tidlegare svara på tilsvarande problemstillingar og konkluderte då med at topikale formuleringar av NSAIDs ikkje er kontraindisert til pasientar med nyresvikt. Formuleringar med diklofenak synast å vere best studert og systemisk akkumulering vurderast som lite sannsynleg etter topikal bruk (1, 2).

Det finst likevel enkeltrapportar på at topikale formuleringar av NSAIDs har medført akutt nyresvikt hos sårbare pasientar, deriblant eldre med høg komorbiditet og/eller som bruker andre legemiddel med effektar på nyrene. Langvarig bruk og/eller bruk over større område kan innebære auka risiko for nyreskade. Det bør gjerast ei individuell vurdering av den enkelte pasient sin risiko for biverknader med tanke på doseringsbehov av NSAIDs-gel, komorbiditet og anna legemiddelbruk (1, 2).

Det har ved oppdatert litteratursøk ikkje framkome informasjon som endrar denne oppsummeringa.

Kodein og tramadol ved nyresvikt
Kodein omdannast til morfin, som akkumulerast ved redusert nyrefunksjon. Legemidlet frårådast difor til pasientar med nyresvikt grad 4 og 5 (3a). Tramadol tilrådast generelt heller ikkje ved alvorleg nedsett nyrefunksjon, grunna nyreavhengig eliminasjon. Særskilt gjeld dette depotformuleringar (3b).

Ved sterk indikasjon kan tramadol likevel nyttast, men doseringsintervallet bør då aukast til 12 timar. Døgndosen bør ikkje overstige 200 mg ved GFR under 30 ml/min, og må gjerne reduserast ytterlegare hos eldre. Ved GFR under 10 ml/min er tilrådinga maksimalt 50 mg tramadol to gonger dagleg (tilrådd doseringsintervall 12 timar) (3b).

Både kodein og tramadol metaboliserast via CYP2D6, som er utsett for genetisk variasjon og legemiddelinteraksjonar. Pasientar som er ultraraske omsetjarar kan ha auka risiko for overdosering. Dersom pasienten derimot heilt eller delvis manglar CYP2D6-enzymet, vil ein ikkje oppnå tilstrekkeleg analgetisk effekt, og for tramadol vil ein òg kunne få ein auka risiko for serotonerge effektar (4).

KONKLUSJON
Bruk av topikal diklofenak i tilrådde dosar er ikkje kontraindisert til pasientar med nyresvikt. Ein kan likevel ikkje utelukke systemiske effektar, deriblant på nyrene, hos eldre, sårbare pasientar, og bruk av høge dosar og/eller over tid bør unngåast.

Tramadol i låge dosar og med 12 timars doseringsintervall kan vere aktuelt ved akutte, moderate smerter. Depotformuleringar tilrådast ikkje. Somme pasientar kan ha auka effekt av tramadol, medan somme har auka risiko for serotonerge biverknader, grunna endra legemiddelmetabolisme. Ved behov for tramadol til eldre, komorbide pasientar må ein vurdere risikoen for uheldige biverknader, deriblant sedasjon og fallrisiko.

Referanser
  1. 1. RELIS database 2018; spm.nr. 12966, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. 2. RELIS database 2017; spm.nr. 12035, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. 3. Renbase - Use of drugs in renal failure. a) Codeine systemic, b) Tramadol systemic. http://www.terveysportti.fi/terveysportti/renbase.home (Søk: 27. november 2019).
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Paralgin forte (Sist oppdatert: 7. oktober 2019), b) Nobligan (Sist oppdatert: 10. desember 2018). https://www.legemiddelsok.no/