Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60

Telefontid: 08:00 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2005; spm.nr. 3389, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 01.09.2005

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Gravide og Paralgin Forte

Dato for henvendelse: 01.09.2005

RELIS database 2005; spm.nr. 3389, RELIS Vest

SPØRSMÅL: En fødeavdeling ønsker en vurdering av bruk av kodein kombinert med paracetamol (Paralgin Forte og Paralgin Major) til gravide med moderate til sterke, akutte smerter, særlig med henblikk på evt aktive metabolitter og potensialet for akkumulering hos foster og nyfødt.

SVAR: Kodein i kombinasjon med paracetamol er generelt regnet som trygt ved bruk i svangerskapet (1). For kodein, som er et svakt opioid, gjelder generelt, som for alle medikamenter i denne klassen, at langvarig bruk kan gi abstinenssymptomer hos det nyfødte barn, og at det er sett respirasjonsdepresjon hos barnet ved bruk sent i svangerskapet.

Etter peroral administrasjon er absorpsjonen av kodein nærmest fullstendig. Halveringstid i plasma i eliminasjonsfasen er angitt å være 2-6 timer. 90% av alt kodein metaboliseres i leveren, resten utskilles uendret i nyrene. Kodein metaboliseres til den aktive metabolitten morfin via enzymet CYP2D6. CYP2D6 er gjenstand for genetisk polymorfisme, 7-10% av den norske befolkning har mutasjoner i genet som gjør at dette enzymet er inaktivt. Noen få prosent har ekstra kopier av genet, noe som gir svært høy enzymaktivitet (2).

Opioider virker ved å være agonister på opioidreseptorer i CNS og på perifere nerveterminaler. Kodein har 200-300 ganger lavere affinitet enn morfin til den reseptoren som som medierer mesteparten av den analgetiske effekten av opioider. Dermed vil den kodeinkonsentrasjonen som oppnåes ved terapeutisk bruk være for lav til å gi smertelindrende effekt. Flere studier har vist at individer med lav CYP2D6-aktivitet ikke oppnår analgetisk effekt av kodein (2). Det er også vist sammenheng mellom plasmanivå av morfin og dets metabolitter og nivå av analgesi, og man kan derfor med rimelig grad av sikkerhet anta at kodeins analgetiske effekt skyldes omdannelsen til morfin, og at denne igjen er avhengig av CYP2D6-aktivitet. Enkelte studier har vist at dette også kan gjelde bivirkninger, individer med lav CYP2D6-aktivitet har få bivirkninger av kodein i terapeutiske doser (2).

En rekke legemidler er potente hemmere av CYP2D6, bl.a. de selektive serotoninreopptakshemmerne fluoksetin og paroxetin, røykeavvenningspreparatet bupropion og enkelte antipsykotika. Pasienter som bruker ett eller flere av disse medikamentene vil dermed få liten eller ingen effekt av kodein (2).

Det ser også ut til at kodein i kombinasjon med paracetamol er lite effektivt som analgetikum, terapigevinsten ved å legge kodein til paracetamol er liten og forbigående (2).

Ved bruk hos gravide, vil man i hovedsak komme opp i samme problemstillingen som ved bruk av morfin, bl.a. også fordi morfin er den aktive metabolitten av kodein. Som for morfin (3), gjelder for kodein at det hos nyfødte, bl.a. pga umodne enzymsystemer, er påvist betydelig lengre halveringstid sammenlignet med hos voksne. Nyfødte kan dermed lett akkumulere stoffet, og dette kan gi betydelig respirasjonsdepresjon (4).

Konklusjon
Bruk av kombinasjonen kodein og paracetamol hos gravide regnes som trygt under svangerskapet. Imidlertid er dette vist å gi en lite effektiv analgesi generelt, og hos 7-10% av befolkningen vil ikke kodein kunne omdannes til den analgetisk aktive metabolitten morfin. Denne delen av metabolismen er også påvirkbar av en rekke medikamenter, bl.a. selektive serotoninreopptakshemmere. Disse forholdene gjør denne form for behandling lite forutsigbar, og man har ingen gevinst av dette i forhold til å gi paracetamol som grunnbehandling, og deretter titrere seg opp til ønsket analgetisk effekt med morfin eller ketobemidon, noe man har god anledning til hos inneliggende pasienter. Kodein har, i likhet med mange andre opioider, økt halveringstid hos nyfødte, og vil derfor kunne akkumuleres og gi bl.a. respirasjonsdepresjon ved utstrakt bruk hos mor sent i svangerskapet.

Referanser
  1. 1. Drugline database (Sverige) 2003; spm.nr. 21225.
  2. 2. Helland A et al. Problem forte - er kombinasjonen paracetamol og kodein rasjonell? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2084-7.
  3. 3. RELIS database 2005; spm.nr. 2259, RELIS Vest. (www.relis.no)
  4. 4. Magnani B, Evans R. Codeine Intoxication in the Neonate. Pediatrics 1999; 104(6):e75.