Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60

Telefontid: 08:00 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2006; spm.nr. 4006, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 06.10.2006

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Valg av legemiddel ved øreverk hos barn

Dato for henvendelse: 06.10.2006

RELIS database 2006; spm.nr. 4006, RELIS Vest

SPØRSMÅL: I forbindelse med at Weifa har fått registrert Ibux (ibuprofen) mikstur, ønsker de å foreslå at Ibux mikstur anbefales mot øreverk hos små barn, fremfor paracetamolholdige preparater. Weifa sier videre at studier før registrering av ibuprofen mikstur i USA har vist trygg bruk til barn mot nettopp øreverk, og derfor mener de at man kan skille ut indikasjonsområdene for ibuprofen og paracetamol ved at ibuprofeholdige kan anbefales mot betennelsestilstander som f.eks øreverk mens paracetamolholdige kan anbefales mot feber/smerter. Har også registrert at Barneklinikken skriver ut endel resepter på ibuprofen mikstur til barn. Er det dokumentert at ibuprofen virker bedre mot f.eks. øreverk enn paracetamol, og bør vi av den grunn heller anbefale den selv om paracetamol er foretrukket til små barn? Fra en apotekfarmasøyt.

SVAR: I en dobbel-blind, multi-senter kontrollert studie publisert 1996 fant man en bedre smertestillende effekt av ibuprofen sammenlignet med placebo hos 219 barn med akutt otitis media (1). Barna var i alderen 1-6 år med otoskopi-bekreftet otitis media unilateralt eller bilateralt. Barna fikk enten 10 mg/kg paracetamol, ibuprofen eller placebo peroralt 3 ganger per dag i 48 timer. Alle fikk et 2. generasjons cefalosporin i 7 dager i tillegg. Hovedkriteriet var utseende og farge på trommehinne, men også smertedempende effekt (sekundært kriterie) ble vurdert. Det var ingen forskjell mellom gruppene mht til hovedkriteriet, men en trend mot at legemiddelbehandling (ibuprofen eller paracetamol) var bedre enn placebo. Ibuprofen var signifikant forskjellig fra placebo når det gjaldt smerte, men ikke i forhold til paracetamol. Paracetamol var ikke signifikant forskjellig fra placebo. Ved vurdering etter behandling hadde respektive 7%, 10% og 25% smerter i henholdsvis ibuprofen, paracetamol og placebo-gruppen. Forfatterene peker på en mulig nytte av ibuprofen som smertestillende. En kommentar til publikasjonen kritiserer metoden pga at det var foreldre som vurderte smerte (ved bruk av en skala). De beregnet i tillegg på nytt for paracetamol og fant at også dette legemiddelet var signifikant forskjellig fra placebo (2).

NSAID har i noen kliniske studier blant voksne vist seg å være noe mer effektive for smertelindring enn paracetamol (3). Det er vanskelig å ekstrapolere fra voksne til barn og rent metodologisk så vil undersøkelser av en parameter som smerte hos barn ikke være enkelt. En metaanalyse (4) av 17 randomiserte studier fra 2004 finner ingen forskjell mellom ibuprofen og paracetamol i enkeltdose mht til lindring av smerte ved korttidsbehandling av barn, men ibuprofen synes mer effektiv ved feber. De fleste studiene brukte 10 mg/kg av de respektive legemidlene. 3 studier som så på smerte etter tanntrekking og halsondt fant ingen forskjell mellom ibuprofen 4-10 mg/kg og paracetamol 7-15 mg/kg. 10 studier så på feber og fant forskjell mellom ibuprofen 5-10 mg/kg og paracetamol 10-15 mg/kg i favør ibuprofen. I en kommentar (5) vises det til den aktuelle publikasjonen og man konkluderer med at ibuprofen er et like effektivt smertestillende middel til barn som paracetamol, og kan være mer effektivt som febernedsettende middel. Dessuten er det ikke holdepunkter for at det ene midlet er forbundet med flere bivirkninger enn det andre eller placebo. Kun tre av studiene kunne anvendes til sammenlikning av preparatenes analgetiske effekt.

Veileder i smertebehandling fra Norsk Barnelegeforening anbefaler paracetamol som et førstevalg ved smerter og feber (6).

Paracetamol har rent farmakologisk en svakere antinflammatorisk effekt sammenlignet med ibuprofen. Et viktig spørsmål er om den antiinnflammatoriske komponenten er av stor betydning i behandling av en otitt. Sykdommen har et meget gunstig naturlige forløp. 80 % av barn med akutt otitt får symptombedring i løpet av de første 2 - 3 døgn uten behandling, og barn som får sekretorisk otitt etterpå, har en spontanhelbredelse på 74 % i løpet av tre måneder (7). Den smertestillende effekten ved bruk av ibuprofen kommer muligens raskere enn den antinflammatoriske som kan ta noe lengre tid for å utvikles, og som krever noe høyere, gjentatt dosering. Øreverk er en mer upresis betegnelse enn en diagnostisert otitis media bekreftet med otoskopi. Visse former for øreverk kan ha lite eller ingen antiinnflammatorisk komponent, og for disse tilstandene vil antakelig den smertestillende effekten være viktigst. Der synes de to legemidlene å være tilnærmet likverdige.

Anbefalt dosering til barn av mikstur med ibuprofen er 20-40 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser (8). I den første kilden (1) var doseringen 10 mg/kg x 3 = 30 mg/kg/døgn, og her ble det ikke ble funnet forskjell i utseende og farge på trommehinne (inflammasjonstegn). Forfatterene (1) hevder at dette tyder på at man ikke trenger å vektlegge antiinflammatorisk behandling av betennelsestegn på trommehinne.

En kilde (9) peker på at i behandling av mild til moderat smerte og feber hos barn er dokumentasjon om sikkerhet bedre for paracetamol, og at ibuprofen bør benyttes ved mer problematiske tilfeller. Dette kan forklare at ibuprofen forskrives fra institusjoner som f.eks. barneklinikker fordi mer kompliserte tilfeller henvises dit. Samme kilde (9) peker på behov for å gjennomføre studier på rapporter om risiko for bløtdelsinfeksjoner (superinfeksjon med bakterier) ved bruk av NSAIDS. Dette peker på et mer generelt problem som ikke er godt nok dokumentert, nemlig mulighet for å maskere en mer alvorlig utvikling av en inflammasjonstilstand.

Konklusjon
Paracetamol og ibuprofen synes tilnærmet likverdige mht smertelindring (og febernedsettende effekt) ved øreverk, og det er disse legemidlene som går igjen i de fleste anbefalinger. Begge kan vise til god dokumentasjon om sikkerhet, og det synes ikke som om det er vesentlige kliniske forskjeller. Hvor viktig en god antiinnflammatorisk effekt er for forløp av øreverk er ikke godt nok dokumentert. Hva den enkelte lege velger i behandling kan derfor variere mht preferanser, forutsetninger hos pasienten og klinisk situasjon.

Referanser
  1. 1. Bertin L et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children.A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol. 1996;10(4):387-92.
  2. 2. O`Neill P et al. Otitis media in children (acute). http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/chd/0301/0301_I1.jsp
  3. 3. RELIS database 2003; spm.nr. 2525, RELIS Vest.
  4. 4. Perrott DA, Piira T, Goodenough B, et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6.
  5. 5. Medisinsk nytt. Tidsskr Nor Lægeforen 17/9.september 2004.
  6. 6. http://www.palliativmed.org/index.gan?id=93705&subid=0
  7. 7. Lindbæk M, Kværner KJ. Behandling av akutt otitis media hos barnTidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2004; 124: 2242-3.
  8. 8. Preparatomtale. Ibux. Weifa.http://www.felleskatalogen.no.
  9. 9. Practice Point: Prepared by the Drug Therapy and Hazardous Substances Committee, Canadian Paediatric Society (CPS). Acetaminophen and ibuprofen in the management of fever and mild to moderate pain in children. Paediatrics & Child Health 1998;3(4).