Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2008; spm.nr. 4991, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 29.05.2008

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Karbamazepin og p-piller

Dato for henvendelse: 29.05.2008

RELIS database 2008; spm.nr. 4991, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Ung kvinne med epilepsi ønsker p-piller (ikke plaster, spiral eller annet). Hun bruker karbamazepin (Trimonil Retard) 350 mg x 2. Legen har i samarbeid med apotek funnet to alternativer; enten høydose p-piller på registreringsfritak eller doble doser vanlige p-piller. Legen trenger aktuelle preparatnavn for høydose p-piller, men spør også om det er tilstrekkelig at bare østrogendosen og ikke progesterondosen er økt i disse preparatene. Hva sier RELIS til to tabletter daglig av vanlige p-piller? Spørsmål fra allmennlege.

SVAR: RELIS utredet senest i 2007 tilsvarende problemstilling (1). I denne utredningen anbefales som perorale alternativ p-piller av kombinasjonstypen med mer enn 50 µg etinyløstradiol (fås på registreringsfritak) eller to tabletter daglig av minipiller som inneholder desogestrel (Cerazette).

Høydose p-piller
Metabolismen av både østrogen og progestogen påvirkes av enzyminduserende antiepileptika, og dosene av begge bør økes ved samtidig bruk av karbamazepin (1-2). I moderne lavdose p-piller er progestogenet hovedsakelig ansvarlig for ovulasjonshemmingen. Dosene av progestogener i disse p-pillene er ca 1,5 - 2 ganger den dosen som trengs for å hemme ovulasjonen. For etinyløstradiol trengs det rundt 100 µg for ovulasjonshemmende effekt, og dosen i vanlige p-piller er fra 20-30 µg. Østrogenet kan forsterke den ovulasjonshemmende effekten av progestogenet, men mesteparten av effekten vil være på sykluskontrollen, d.v.s. regelmessig avstøtning av endometriet (2).

En oversiktsartikkel skriver at ved samtidig bruk av enzyminduserende antiepileptika, må p-pillene i tillegg til 50 µg etinyløstradiol, inneholde progestogener i doser godt over den dosen trengs for å hemme ovulasjonen. Hvor langt en bør gå over ovulasjonshemmende dose er ikke angitt (2). RELIS-utredningen fra 2007 nevner Ovcon 50 som et alternativ ved bruk av enzyminduserende antiepileptika. Dette preparatet inneholder 50 µg etinyløstradiol og 1 mg noretisteron (1). For noretisteron er ovulasjonshemmende dose oppgitt å være 400 µg daglig, og doser på 1 mg vil være 2,5 ganger høyere enn denne (2). Et annet alternativ er Oogestrel som inneholder 50 µg etinyløstradiol og 0,5 mg norgestrel (1). Ovulasjonshemmende dose av norgestrel synes å ligge rundt 120 µg daglig (basert på data for levonorgestrel som er oppgitt å være dobbelt så potent som norgestrel), og en vil her ligge i overkant av 4 ganger ovulasjonshemmende dose (2-3).

Forfatterne av overnevnte oversiktsartikkel anbefaler i tillegg at p-pillene brukes kontinuerlig (d.v.s. uten pillefrie intervaller hver 4. uke). Dette vil gi kontinuerlig hemming av gonoadotropinsekresjonen og ovariefunksjonen og resultere i en sterk økning av antikonseptiv effekt. Uavbrutte endringer i cervixslimhinnen (redusert gjennomtrengelighet for spermier) og i endometriet (redusert sannsynlighet for implantasjon) sett ved kontinuerlig bruk av p-piller vil også bidra til å øke sikkerheten, og kan tenkes alene å ha antikonseptiv effekt dersom ovulasjonshemmingen skulle svikte (2). En annen anbefaling er bruk av høydose p-piller i tre sykluser etter hverandre før man har ett pillefritt intervall på fire dager (1).

Fullstendig antikonseptiv effekt ved kontinuerlig bruk av høydose p-piller samtidig med enzyminduserende antiepileptika kan imidlertid ikke garanteres, og barrieremetoder kan i noen tilfeller være nødvendig i tillegg (2).

To tabletter daglig av vanlige p-piller eller minipiller med desogestrel
Doble doser av vanlige p-piller kan være aktuelt for Microgynon (30 µg etinyløstradiol og 150 µg levonorgestrel), Marvelon (30 µg etinyløstradiol og 150 µg desogestrel) eller Yasmin (30 µg etinyløstradiol og 3 mg drospirenon) (4). En vil da overstige 50 µg etinyløstradiol som andre kilder anbefaler, og for progestogenene vil dosen være 5 ganger ovulasjonshemmende dose for levonorgestrel og desogestrel, og 3 ganger høyere for drospirenon (2). Drospirenon blir muligens ikke påvirket av karbamazepin, men foreløpig er den kliniske relevansen av dette ikke kjent (1). I praksis kan bruk av doble doser best løses ved at en bruker 2 brett med p-piller samtidig. Om en ikke ønsker å overstige 50 µg etinyløstradiol daglig kan et alternativ være å bruke to ulike preparater samtidig: en tablett daglig av både Microgynon og Loette (levonorgestrel) eller Marvelon og Mercilon (desogestrel) eller Yasmin og Yasminelle (drospirenon). Dette vil gi samme dose av det aktuelle progestogenet, men 50 og ikke 60 µg etinyløstradiol daglig.

To tabletter daglig av minipiller med desogestrel (Cerazette) er i RELIS-utredningen fra 2007 nevnt som et alternativ ved samtidig bruk av enzyminduserende antiepileptika. Desogestrel har fordeler fremfor andre minipiller ved nesten 100 % hemming av ovulasjon og samme "glemt-pille"-vindu som p-piller av kombinasjonstypen (1). Ovulasjonshemmende dose av desogestrel er oppgitt å være 60 µg daglig og to tabletter Cerazette vil gi 150 µg, samme dose som i utgangspunktet er vanlige p-piller av kombinasjonstypen. Det kan være grunn til å tro at dette gir for små marginer med tanke på antikonseptiv effekt. Det av andre også hevdet at de fleste rene gestagenpreparater, inkludert minipiller med desogestrel, ikke er anbefalt brukt samtidig med enzyminduserende antiepileptika.

Doble doser av p-piller og minipiller er behandling utenom angitt indikasjon, og det hviler derfor et spesielt ansvar på behandlende lege ved en slik behandling.

Konlusjon
Metabolismen av både østrogen og progestogen påvirkes av enzyminduserende antiepileptika, og dosene av begge bør økes ved samtidig bruk av karbamazepin. Bruk av p-piller med 50 µg etinyløstradiol eller mer og progestogendoser godt over ovulasjonshemmende dose er anbefalt, og i tillegg er kontinuerlig bruk hevdet å øke sikkerheten. Doble doser av enkelte vanlige p-piller vil overstige ovulasjonshemmende dose progestogener i større grad enn ved bruk av høydose p-piller. Utover dette og praktiske hensyn kan ikke RELIS finne at det ene alternative gir vesentlige fordeler fremfor det andre.

Referanser
  1. 1. RELIS database 2007; spm.nr. 2312, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. 2. Schwenkhagen AM, Stodieck SR. Which contraception for women with epilepsy? Seizure. 2008; 17(2): 145-50.
  3. 3. Sweetman S (Ed), Martindale: The Complete Drug Reference. Norgestrel. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (30. mai 2008).
  4. 4. Felleskatalog. ATC-register. http://www.felleskatalogen.no/ (30. mai 2008).