Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60

Telefontid: 08:00 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2009; spm.nr. 5447, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 19.02.2009

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Behandling av neglepsoriasis

Dato for henvendelse: 19.02.2009

RELIS database 2009; spm.nr. 5447, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Allmennlege spør om det finnes dokumentert behandling mot neglepsoriasis? Noen pasienter har fått Neotigason (acitretin) av andre leger. Hjelper dette?

SVAR: Mer enn halvparten av psoriasispasienter har affeksjon av negler, men kun rundt 3 % opplever neglepsoriasis alene uten andre symptomer fra hud eller ledd (1-3). Tilstanden er ofte behandlingsresistent med store sjanser for residiv. En rekke legemidler og behandlingsprinsipper er forsøkt ved neglepsoriasis, men ingen av disse kan sies å være godt dokumentert med tanke på effekt. Gode kliniske studier mangler og aktuelle behandlingsmetoder er ofte tidkrevende og langtekkelige. Pasientens motivasjon og etterlevelse (compliance) er derfor av betydning for valg av behandling og behandlingsresultat. Hvilken type behandling som velges vil avhenge av type negledystrofi i det aktuelle tilfellet. Affeksjon av neglematriks gir vanligvis utslag som pitting og rilledannelse, mens onykolyse og subungval hyperkeratose er sett når neglesengen involveres (2,4).

De terapeutiske alternativene ved neglepsoriasis kan deles inn i topikal terapi, injeksjon under negl, systemisk terapi samt stråling eller lysbehandling. RELIS kan ikke finne at det er publisert terapianbefalinger eller generelle retningslinjer for behandling av neglepsoriasis. En rapport fra Cochrane som skal vurdere ulike tiltak mot neglepsoriasis er imidlertid under arbeid (5). Basert på dokumentasjon tilgjengelig fra oversiktsartikler omtales de ulike behandlingsalternativene under.

Topikal behandling
I hovedsak benyttes kortikosteroider (gruppe III og IV) og vitamin D-analoger (kalsipotriol, kalsitriol). En studie sammenlignet effekten av kalsipotriol mot betametason og salisylsyre ved psoriasis i neglesengen hos 58 pasienter. Subungval hyperkeratose i finger- og/eller tånegler ble etter 5 måneders bruk redusert med 49 % og 52 % hos pasientene behandlet med hhv. kalsipotriol og betametason/salisylsyre. Endringer i andre endepunkt eller markører for neglesykdom ble ikke definert, og fullstendig tilheling omtales ikke (2-3). Kalsipotriol og kortikosteroider (gruppe IV) har også blitt forsøkt kombinert ved hud- og neglepsoriasis i en studie. Etter 6 måneders behandling var hyperkeratosen i finger- og tånegler hos 62 pasienter bedret med 77 % sammenlignet med utgangspunktet (2). Heller ikke denne studien omtaler komplett tilheling. Langvarig bruk av potente kortikosteroider på hud og negler kan føre til atrofi. Flere studier rapporterer også om en mulig avsmaling av fingre og tær som skyldes atrofi av underliggende ben, kjent som "disappearing digit". Slike effekter ses helst ved sammenhengende bruk av potente steroider over flere år (2,4).

Også 5-fluorouracil (5-FU), antralin, tazaroten og ciklosporin er forsøkt i lokal behandling av neglepsoriasis. Kjemoterapeutikumet 5-FU, som oppløsning eller krem, har i små studier vist bedring av pitting og hyperkeratose. Behandlingen så imidlertid ut til å forverre onykolyse (2,4). Antralin salve (0,4 - 2 %) viste i en studie med 20 pasienter liten eller moderat bedring hos 60 % etter 5 måneders behandling (2,4). Best effekt ble sett hos pasienter med onykolyse og subungval hyperkeratose. Dårlig respons hos pasienter med pitting grunngis med antralins manglende evne til å penetrere den underliggende neglematriksen (2). Tazaroten, et tredjegenerasjons retinoid, har vært brukt mot plakkpsoriasis. Én randomisert dobbeltblindet placebokontrollert studie finnes ved neglepsoriasis, og denne sammenlignet effekten av tazaroten mot placebo hos 31 pasienter. Etter 6 måneders behandling viste tazarotengruppen statistisk signifikant bedring av onykolyse og pitting sammenlignet med placebogruppen. Ingen alvorlige bivirkninger ble observert i studien (2). Ciklosporin har vist seg vanskelig å inkorporere i en topikal formulering, men en 10 % formulering i olje har vært forsøkt hos én enkelt pasient. Etter 2 måneders behandling ble det sett betydelig bedring av pitting og onykolyse, og etter ytterligere 1 måned tilnærmet fullstendig tilheling (2,4). Ingen bivirkninger ble rapportert i det aktuelle tilfellet. En 70 % løsning av ciklosporin i olje brukt hos 16 pasienter i ett år ga også noe bedring (3).

Dersom neglematriksen er involvert sammen med inflammasjon av neglefolden, kan er det tilstrekkelig å lokalt bare behandle neglefolden. Ved sykdom i neglesengen er det lite å hente på å applisere direkte på neglen ettersom absorpsjonen gjennom neglen er liten. Flere kilder råder til å klippe neglen tilbake til hyponychium og applisere medikamentet så nært neglesengen som mulig (2,4).

Samlet sett er imidlertid topikal terapi dårlig dokumentert for neglepsoriasis, og en kilde hevder at effekt sett i studier trolig primært kan tilskrives bedring av lesjoner i hud (2).

Injeksjon av kortikosteroider under neglen
Injeksjon av kortikosteroider, i de fleste tilfeller triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) er også forsøkt ved neglepsoriasis. Det finnes få randomiserte dobbeltblindede studier, men foreløpig dokumentasjon tyder på god effekt ved psoriasis i neglematriksen. Ved bruk av høye konsentrasjoner har en også sett god effekt på subungval hyperkeratose. Onykolyse ser ikke ut til å respondere tilsvarende på kortikosteroidinjeksjoner. Hos 19 pasienter ble 4 injeksjoner á 0,1 ml triamcinolon i konsentrasjon 10 mg/ml injisert direkte inn i neglematriksen (2 injeksjoner) og lateral neglefold (2 injeksjoner). Dette ble gjentatt etter 2 måneder dersom pasienten ikke viste tegn til bedring. Hver pasient trengte et gjennomsnitt på 1,2 injeksjoner og etter en oppfølgingsperiode på litt over 9 måneder hadde alle lesjoner bedret seg. Subungval hyperkeratose ble bedret i alle tilfeller, og rilledannelse og fortykkelse av negleplaten ble bedret i hhv. 94 og 83 % av tilfellene. Onykolyse og pitting bedret seg i hhv. 45 og 50 % av fingrene (2).

Dosering og hyppighet av injeksjoner varierer mellom ulike studier. Triamcinolon er brukt i doser fra 1 til 10 mg/ml. I en studie ble det injisert kun en gang, mens andre studier har operert med ukentlige injeksjoner. Totalt injeksjonsvolum varierer fra 0,1 til 0,3 ml per injeksjon (2). Hvor hyppig injeksjon av kortikosteroider under neglen er trygt er imidlertid ikke avklart (3), men en kilde angir at lave doser injisert hver 3. måned i lengre tid trolig kan anses som trygt så fremt pasienten ikke utvikler atrofi (4).

Kortikosteroidet injiseres etter prosedyrer omtalt i flere kilder (2,4). Injeksjonene er smertefulle og premedisinering eller tillegg av lokalanestetikum kan vurderes. Rapporterte bivirkninger er subungvale hematomer, forbigående parestesier, reversibel atrofi på injeksjonssted samt atrofi av underliggende ben (2-4).

Systemisk behandling
Effekten av systemisk ciklosporin er sammenlignet med etretinat (forløper til acitrein) i en studie med 210 psoriasispasienter med affeksjon av hud, ledd og negler. Forfatterne konkluderte her med at begge behandlingene til en viss grad forbedret psoriatiske negledystrofier. Enkeltstående kasuistikker rapporterer også om vellykket behandling med systemisk ciklosporin (2). Bruk av acitretin (Neotigason) synes å kunne bedre neglepsoriasis preget av tykke negler og subungval hyperkeratose. Er neglene av normal tykkelse eller atrofiske før behandlingsstart kan de ble patologisk tynne og skjøre ved bruk av acitretin (4). Metotreksat kan være gunstig ved neglespsoriasis med samtidig hudaffeksjon, og gir ikke tynnere negler på samme måte som acitretin (4).

Få studier har undersøkt biologiske midler i behandling av neglepsoriasis. Det selektive immunsuppressivumet alefacept (ikke registrert i Norge) har blitt studert hos et fåtall pasienter uten overbevisende resultater. TNF-alfa-hemmeren infliksimab (Remicade) har vist signifikant bedring av neglepsoriasis, en effekt bibeholdt etter ca ett års behandling (6).

Foreløpig er også tilgjengelig dokumentasjon for mangelfull til å kunne gi generelle anbefalinger vedrørende systemisk behandling av neglepsoriasis. Systemisk behandling er sjelden et førstevalg, spesielt ikke for pasienter med symptomer kun fra negler (2).

Stråling/lysbehandling
Psoralen kombinert med UVA-stråling (PUVA) har vist effekt mot psoriasis i neglesengen manifestert ved onykolyse og subungval hyperkeratose, mens affeksjon av neglematriksen påvirkes i mindre grad. Overfladisk radioterapi og Grenz stråler er også rapportert å ha effekt (2,4,7). En kilde skriver at stråling og lysbehandling kan være aktuelle alternativer ved svært behandlingsresistent neglepsoriasis (2).

Konklusjon
Etter det RELIS kan se finnes det ingen terapianbefalinger eller generelle retningslinjer for behandling av neglepsoriasis. En rekke legemidler og behandlingsprinsipp er forsøkt ved neglepsoriasis, men generelt er dokumentasjonen mangelfull. Neglepsoriasis er ofte terapiresistent og behandlingen langvarig. Hvilken behandling som velges vil avhenge av type negledystrofi hos den aktuelle pasienten. Topikal behandling er lettvint og relativt trygt, men dokumentasjonen på effekt spriker i studer. Injeksjon av kortikosteroider under neglen har vist gode resultater i studier, men behandlingen er tidkrevende og kan være smertefull. Systemisk terapi er ikke et førstevalg, spesielt ikke for pasienter med symptomer kun fra negler, og foreløpig er tilgjengelig dokumentasjon for mangelfull til å kunne gi generelle anbefalinger her. Stråling eller lysbehandling kan vurderes ved terapiresistent neglepsoriasis.

Referanser
  1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no (02. mars 2009).
  2. 2. Jiaravuthisan MM, Sasseville D et al. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007; 57(1): 1-27.
  3. 3. Wozel G. Psoriasis treatment in difficult locations: scalp, nails, and intertriginous areas. Clin Dermatol 2008; 26(5): 448-59.
  4. 4. de Berker D. Management of nail psoriasis. Clin Exp Dermatol 2000; 25(5): 357-62.
  5. 5. Velema M, Hooft L, Lebwohl M, Spuls PI. Interventions for nail psoriasis (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007633.
  6. 6. Lawry M. Biological therapy and nail psoriasis. Dermatol Ther 2007; 20(1): 60-7.
  7. 7. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation - Psoriasis. http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/RecommendationsPage____2623.aspx (Publisert i trykt versjon 2006).