Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2009; spm.nr. 5842, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 07.10.2009

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Citalopram ved PMS

Dato for henvendelse: 07.10.2009

RELIS database 2009; spm.nr. 5842, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Farmasøyt på apotek spør angående citalopram 10 mg mot premenstruelle hormonsvingninger. Kunde har fått dosering "1-2 tabletter daglig den siste uken før menstruasjon". Farmasøytene reagerte på dette siden man vanligvis får mer bivirkninger enn virkning den første uken av behandling med SSRI, og skal heller ikke slutte brått. Det var imidlertid en spesialist i allmennmedisin som skrev ut denne resepten, så farmasøyten lurer på om dette et nytt bruksområde for SSRI.

SVAR: Behandling av premenstruell tensjon (PMS, PMDD) har vært tema i flere grundige oversiktsartikler de siste årene. Det foreligger betydelige data som viser at SSRI har god effekt ved alvorlige premenstruelle plager, både på funksjonalitet, psykiske og fysiske symptomer (1,2). Best dokumentasjon finnes for sertralin og fluoksetin, men alle SSRI anses som effektive ut fra tilgjengelig dokumentasjon (1). PMS er imidlertid ikke godkjent indikasjon for SSRI i Norge.

Eksakt mekanisme for PMS er ukjent, men nåværende dominerende teori er at PMS sannsynligvis er forårsaket av en økt sensitivitet for sirkulerende progesteron og metabolitter, heller enn unormale konsentrasjoner av hormonene. Studier antyder at serotonin kan være relatert til den endrede sensitiviteten og er viktig i patogenese ved PMS (1).

Norsk gynekologisk forening skriver at SSRI gir raskere effekt ved PMS enn ved depresjonsbehandling, i løpet av 1-2 dager (3). SSRI hemmer reopptak av serotonin til presynaptiske nerveceller og øker derved mengden serotonin tilgjengelig for binding til postsynaptisk reseptor (1). Antidepressiv virkning av SSRI antas å involvere langsomme adaptive endringer og reseptornedregulering som tidsmessig korrelerer med effekt mot depresjon (4). Virkningsmekanisme ved PMS er ukjent, men antas å være forskjellig fra effekten ved depresjon blant annet nettopp fordi man ser en rask effekt ved PMS (1).

Risiko for seponeringssymptomer ved brå seponering av SSRI er størst ved høye doser og langvarig behandling. Ved bruk av lav dose (20 mg for citalopram) eller ved behandlingsvarighet under 5 uker kan behandlingen avsluttes uten nedtrapping. Nedtrapping er heller ikke nødvendig ved bruk av fluoksetin pga. lang halveringstid (5). Ingen av oversiktsartiklene omtaler reboundeffekter som et problem ved intermitterende behandling med SSRI mot PMS (1,2). Mekanismen for seponeringssyndromet som kan ses ved seponering av antidepressiva er ikke klarlagt, men en teori er at det er knyttet til plutselig fall i serotoninkonsentrasjon i synapsene kombinert med nedregulerte serotoninreseptorer (6). Muligens kan fravær av seponeringssymptomer ved bruk mot PMS forklares ved begrensede adaptive endringer i serotoninreseptorer ved kort varighet av behandlingen.

Riktig dose er vanskelig å fastslå ut fra de foreliggende studiene da mange ulike doser er benyttet. I Norge er det anbefalt en startdose for citalopram på 10 - 20 mg daglig med evt økning til 2-3 ganger utgangsdosen ved behov (7). Norsk gynekologisk forening beskriver intermitterende behandling med fluoksetin 10 mg i 10 dager premenstruelt (3). Doseøking medfører større risiko for bivirkninger, laveste effektive dose synes derfor å være en rasjonell tilnærming.

Cochranesamarbeidet fant både intermitterende og kontinuerlig bruk effektivt. Imidlertid er det best dokumentasjon for intermitterende bruk (dvs. bruk i lutealfasen, mellom eggløsning og menstruasjon). Få studier sammenligner direkte de to regimene (1). Kontinuerlig bruk kan muligens vurderes dersom kvinnen plages av bivirkinger ved hver oppstart av intermitterende behandling.

I Cochranestudien oppstod uakseptable bivirkninger dobbelt så hyppig ved bruk av SSRI sammenlignet med placebo: I gruppene som fikk placebobehandling trakk 5 % seg fra studiene, mens i gruppen som fikk SSRI trakk 11 % seg på grunn av bivirkninger. De mest vanlige bivirkningene rapportert i studiene inkluderte kvalme, søvnløshet, hodepine, kraftløshet og nedsatt libido (1). Det kan tenkes at kvinner med alvorlig PMS i utgangspunktet vil ha en relativ høy toleransegrense for bivirkninger med tanke på symptomene de behandles for.

BMJ Clinical evidence anbefaler vurdering av nytte-risikoforhold ved SSRI på denne indikasjonen på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger som selvskading og suicidale tanker hos unge. De nevner også mulig risiko for fosterskade ved eksponering for enkelte SSRI i tidlig graviditet (2).

Konklusjon
Bruk av SSRI mot PMS er ikke godkjent indikasjon i Norge. Det er godt dokumentert at SSRI medfører bedring i funksjonalitet samt fysiske og psykiske symptomer ved alvorlig PMS. Uakseptable bivirkinger forekommer dobbelt så hyppig som ved placebo. Seponeringssymptomer ved brå seponering er et større problem ved lengre behandlingsvarighet, som ved antidepressiv behandling, og er ikke nevnt i relevant litteratur ved bruk mot PMS.

Referanser
  1. 1. Brown J, O'Brien PMS, Marjoribanks J, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD001396. DOI:10.1002/14651858.CD001396.pub2.
  2. 2. BMJ Clinical Evidence. Premenstrual syndrome. Irene Kwan and Joseph Loze Onwude http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/woh/0806/0806_I28.jsp. (Publisert: 1. mai 2007).
  3. 3. Norsk Gynekologisk Forening. Premenstruell tensjon (PMS). http://www.legeforeningen.no/id/106420.0 (sist oppdatert: 6. september 2004).
  4. 4. Rang HP, Dale MM et al. Pharmacology. 6th edition (2007). Side 562.
  5. 5. Lundgren C. FAS-UT. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling. Västerbottens Läns Landsting, 2005.
  6. 6. I Castberg. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:2493-4.
  7. 7. Moen MH, Lundgren RA. Behandling av premenstruelle plager. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1933-4.