Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: Stengt pga korona-tiltak - ta kontakt via e-post og vi ringer tilbake
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2009; spm.nr. 5887, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 06.11.2009

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Langvarig urtikaria etter innsetting av svineinfluensavaksine

Dato for henvendelse: 06.11.2009

RELIS database 2009; spm.nr. 5887, RELIS Vest

SPØRSMÅL: En pasient uten tidligere kjent allergi har fått kløe og urtikaria over hele kroppen 10-15 minutter etter at vaksinen mot svineinfluensa ble satt inn. Ingen lokale reaksjoner på injeksjonsstedet. Symptomene har vedvart nå i 14 dager til tross for behandling med antihistaminer og kortikosteroider peroralt. Indremedisinske undersøkelser, generelle allergiprøver og andre blodprøver inkludert leverprøver har vært normale. Spørsmålet er om at slike langvarige bivirkninger/allergiske reaksjoner er rapportert om vaksinen eller om man vet om noe lignende og har eventuelle forslag.

SVAR: Pandemrix
Den nye influensavaksinen (Pandemrix) som brukes i Norge innholder skvalen, DL-alfa-tokoferol, polysorbat 80, oktoksynol 10, natrium-, kalium- og magnesiumsalter og tiomersal. Vaksinen kan også inneholde spor av stoffer fra produksjonsprossessen, som egg og kyllingprotein, ovalbumin, formaldehyd, gentamicinsulfat eller natriumdeoksykolat (1).

I preparatomtalen for Pandemrix heter det at forsiktighet må utvises når vaksinen gis til personer med kjent overfølsomhet (andre enn anafylaktiske reaksjoner) mot virkestoffet, noen av hjelpestoffene, tiomersal og mot rester fra fremstillingsprosessen. Kløe og utslett er omtalt som mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100) bivirkninger av vaksinen (1). Legemiddelverket i Sverige har publisert bivirkningsrapporter på svineinfluensavaksinen fremtil 10. november 2009. Rapporten inneholder 137 allergiske reaksjoner hos 76 pasienter hvorav 21 tilfeller med urtikaria og 17 tilfeller med kløe av totalt 600 bivirkningsmeldinger (2).

Allergener i vaksiner
Vanlige innholdsstoffer i vaksiner generelt, som også er kjente allergener er: eggproteiner, gelatin, antibiotika (neomycin), tiomersal, formalin, sporstoffer fra dyrkningsmedier, fargestoffer og aluminium (3).

Eggproteiner
Noen virusvaksiner bl.a. vaksiner mot influensa er fremstilt ved dyrking av virus i befruktede hønseegg. I disse vaksinene forekommer spormengder av proteiner fra egg. Det dreier seg om så små mengder at det er uten betydning for vanlige allergiske reaksjonsformer (eksem, tarmsymptomer), men for de få som får alvorlige straksallergiske reaksjoner ved kontakt med egg, anbefales spesielle forholdsregler. Disse bør henvises til allergolog for vurdering. Prikktesting med vaksinen kan være aktuelt (3).

Gelatin
Gelatin tilsettes enkelte vaksiner som stabiliseringsmiddel. I japanske studier av allergiske vaksinereaksjoner har gelatin ofte vært årsaken til reaksjonen. Japanske vaksiner har imidlertid til nå inneholdt bovint gelatin, som er lite hydrolysert, mens vaksiner i vår del av verden innholder svinegelatin, som er langt mer nedbrutt og mye mindre allergent. Gelatin synes å være en sjelden årsak til allergiske reaksjoner hos oss (3).

Antibiotika
Antibiotika tilsettes enkelte virusvaksiner for å hindre bakterievekst. Allergi mot de aktuelle antibiotika er nesten alltid kontaktallergi og derfor uten betydning i vaksinesammenheng. Vaksiner er aldri tilsatt midler som benyttes til systemisk behandling av mennesker i vår del av verden (3).

Formalin
Formalin benyttes til inaktivering av bakterier eller virus i forbindelse med vaksineproduksjon. Det aller meste fjernes senere i forskjellige renseprosesser, men spormengder kan være igjen. Allergi mot formalin er nesten alltid kontaktallergi og har derfor liten betydning (3).

Tiomersal
Det kvikksølvholdige stoffet tiomersal har vært tilsatt vaksiner for å hindre bakterievekst, enten under produksjonsprosessen eller senere. Tiomersalallergi forekommer, muligens som resultat av sensibilisering gjennom vaksinering. Risikoen for alvorlige vaksinereaksjoner synes imidlertid ikke å være større hos tiomersalallergikere enn hos andre (3). Tiomersal brytes ned til etylkvikksølv i kroppen. Etylkvikksølv fjernes vesentlig raskere fra blodet enn metylkvikksølv (som finnes i fisk, spesielt rovfisk, og sjømat, ca. 95% tas opp i kroppen og utskilles meget langsomt med en total halveringstid på ca. 70 dager/blodhalveringstid på ca. 44 dager) og skilles dermed raskere ut av kroppen via avføring med en blodhalveringstid på ca 3.7 dager (4). Studier har også vist at metabolismen til kvikksølv kan bli påvirket av både genetiske- og miljøfaktorer (5,6). Teoretisk kan det tenkes at en allergisk reaksjon utløst av tiomersal kan vare i lengre tid (2-3 uker) pga den lange eliminasjonstiden av allergenet.

Adjuvans
Aluminiumssalter har tidligere vært eneste tillatte adjuvans i vaksiner, altså et stoff som tilsettes for å sikre tilstrekkelig immunrespons mot vaksinens antigener. Allergi mot aluminium forekommer, og reaksjonen viser seg som kløende granulomer på vaksinasjonsstedet. Systemiske reaksjoner er ikke beskrevet (3). Pandemrix inneholder skvalen som adjuvans, og inneholder ikke aluminium (1). Adjuvanser tilsettes vaksiner (spesielt vaksiner mot pandemisk influensa) for å øke vaksinens immunogenesitet. Adjuvanser forlenger eksponeringstiden av antigen til immunsystemet og øker leveringen av antigen til antigenpresenterende celler eller skaffer andre immunstimulerende signaler som potenserer immunresponsen (7). Dette kan teoretisk bidra til en evt. forlenget allergisk reaksjon etter vaksinering.

Kronisk urtikaria
Den aktuelle tilstanden kan dreie seg om en kronisk urtikaria utløst av vaksinen dersom symptomene vedvarer i flere uker (8). Ved akutt urtikaria kommer reaksjonen oftest innen minutter og varer i mindre enn seks uker, mens kronisk urtikaria residiverer over tid og karakteriseres ved at den kommer og går i mer enn seks uker - ofte måneder eller noen år. De fleste med akutt urtikaria blir spontant bedre, noen kan ha vedvarende plager. Kronisk urtikaria er sjelden allergisk utløst. Det er økende dokumentasjon på at kronisk urtikaria (i 25 - 60 % av tilfellene) er en autoimmun tilstand med autoantistoffer mot IgE og Fc-reseptoren på mastcellen (9). Den aktuelle pasienten har ikke respondert på behandling med antihistaminer/kortikosteroider og anbefales henvist til hudlege og evt. en allergologisk utredning.

Konklusjon
Urtikaria og kløe er rapportert som bivirkninger av Pandemrix. Vaksinen inneholder potensielle allergener som kan fremkalle allergiske reaksjoner. I det aktuelle tilfellet har kløe og utslett vedvart over lengre tid etter vaksineringen og pasienten har ikke respondert på behandling med antihistaminer og kortikosteroider. Pasienten anbefales henvist til utredning/behandling hos en hudlege med mistanke om utvikling av kronisk urtikaria utløst av vaksinen. En allergologisk utredning kan evt. også være aktuelt.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pandemrix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29.09.2009).
  2. 2. Sammanställning av inrapporterade biverkningar av Pandemrix fram till 10 november. www.lakemedelsverket.se.
  3. 3. Nøkleby H. Vaksinasjon av personer med allergi. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3400-1.
  4. 4. Pichichero ME et al. Mercury Levels in Newborns and Infants After Receipt of Thimerosal-Containing Vaccines. Pediatrics 2008; 121(2): 208-14. Epub.
  5. 5. Ekstrand J et al. Mercury toxicokinetics-dependency on strain and gender. Toxicol Appl Pharmacol 2009; 2. [Epub ahead of print].
  6. 6. Gundacker C et al.Genetic background of lead and mercury metabolism in a group of medical students in Austria. Environ Res 2009; 109(6): 786-96. Epub 2009 Jun 9.
  7. 7. Atmar RL, Keitel WA. Adjuvants for pandemic influenza vaccines. Curr Top Microbiol Immunol. 2009; 333: 323-44.
  8. 8. Overlege i klinisk allergologi. Seksjon for Klinisk Spesialallergologi, Haukeland Universitetssykehus. Personlig meddelelse 16.11.09.
  9. 9. Hestholm F, Morken T, Skadberg BT, Berg A. Urticaria og angioødem hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 610-4.