Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60 (midlertidig stengt pga korona-tiltak)
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2011; spm.nr. 6616, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 02.02.2011

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Antiepileptika og selvmordsfare

Dato for henvendelse: 02.02.2011

RELIS database 2011; spm.nr. 6616, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Spørsmål fra en psykiater om antiepileptika og selvmordsfare. Gabapentin (Neurontin) har oppført en forsiktighetsregel om selvmordstanker og selvmordsrelatert adferd i preparatomtalen. Er denne risikoen spesielt stor for gabapentin sammenlignet med andre antiepileptika?
Spørsmålsstiller har selv vært i kontakt med en pasient som over tid har hatt mange alvorlige selvmordsforsøk. Vedkommende bruker blant annet Neurontin. Burde den vært prøveseponert? Øvrig legemiddelbehandling av den aktuelle pasienten er citalopram (Cipramil), lamotrigin (Lamictal), klorprotiksen (Truxal), alimemazin (Vallergan), pramipexol (Sifrol), nabumeton (Relifex), acetylsalisylsyre (Albyl-E), oksazepam (Sobril) og zopiklon (Imovane).

SVAR: Antiepileptika og selvmordsfare
Det ble i 2008 utstedt en advarsel fra amerikanske og europeiske legemiddelmyndigheter om en mulig økt risiko for selvmord og selvmordsrelatert adferd hos pasienter som behandles med antiepileptika (1). Det ble gitt pålegg til produsentene av legemidlene innen gruppen antiepileptika, uavhengig av indikasjon/bruksområde, å inkludere en standardisert advarsel i preparatomtaler og pakningsvedlegg. Preparater med følgende virkestoffer var omfattet av norske legemiddelmyndigheters pålegg: karbamazepin, natriumvalproat, felbamat, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, okskarbazepin, pregabalin, tiagabin, topiramat, vigabatrin og zonisamid (2).

Følgende kortversjon om bakgrunnen for advarselen ble publisert av Legemiddelverket i 2008:
"Det er foretatt en meta-analyse av randomiserte placebo-kontrollerte studier av elleve epilepsimedisiner. Risikoen for selvmordsrelaterte bivirkninger ble beregnet å være 0,43 % i gruppen som fikk epilepsimedisin mot 0,24 % i gruppen som fikk placebo. På grunnlag av foreliggende data er det ikke mulig å avgjøre om det er innbyrdes forskjeller mellom de ulike epilepsimedisinene i evnen til å forårsake slike bivirkninger. Bivirkningene opptrådte så tidlig som en uke etter oppstart av medisineringen. Mekanismen bak bivirkningene er ikke kjent.

I store internasjonale legemiddeldatabaser (feks AHFS Drug Information og Martindale: The complete drug reference) refereres det fortsatt til denne metaanalysen ved omtale av forsiktighetsregler ved forskrivning av antiepileptika. Ved søk i MedLine på termene "(antiepileptic OR anticonvulsant) AND suicid*" finnes ca 40 artikkeltreff etter 2008 hvor problemstillingen er belyst, både for antiepileptika generelt og for enkeltpreparater. Inntrykket fra et utvalg av disse er at det fortsatt hersker usikkerhet hvordan dataene for suicidalitetsrisiko ved bruk av antiepileptika skal tolkes, og hvilke føringer dette bør legge for legemiddelvalg, individuell risikovurdering og oppfølging. Noen studier trekker sammenhengene mellom suicidalitetsfare og bruk av antiepileptika, inkludert gabapentin i tvil (3, 4).

Fortsatt gjelder variasjoner over følgende tekst som et generelt oppfølgingsråd i preparatomtalene for antiepileptika: "Pasienten bør overvåkes for tegn på selvmordstanker eller selvmordsrelatert adferd, og nødvendig behandling vurderes....."

Vurdering av den aktuelle pasienten
Bivirkningsdiagnostikk baserer seg på sannsynlighetsvurderinger hvor blant annet følgende faktorer vektlegges:
- tidsrelasjon mellom oppstart av legemiddelet og mistenkt bivirkning
- bedring av mistenkt bivirkning ved seponering av legemiddelet
- fravær av andre årsaker til bivirkningssymptomene
- tidligere rapporter på lignende bivirkninger ved bruk av legemiddelet

Selvmordsrelatert adferd er anført som en mulig bivirkning til flere av pasientens legemidler. Opplysningene vi har gir ikke mulighet til å konkludere om bruk av gabapentin kan ha medvirket til selvmordsforsøk hos denne pasienten. Vi antar også at grunnlidelsene i seg selv kan disponere for selvmordsrelatert adferd. Imidlertid vil vurderinger omkring effekter og bivirkninger av de enkelte legemidler i et så komplisert behandlingsregime være svært vanskelige. Slik spørsmålsstiller selv er inne på, vil seponering av ett og ett legemiddel (blant annet gabapentin) i en slik situasjon være en fornuftig tilnærming - både med tanke på redusert bivirkningsrisiko og fjerning av eventuelle unødvendige legemidler.

Konklusjon
Legemiddelmyndighetene påla i 2008 produsentene av antiepileptika, inkludert gabapentin, å inkludere en generell advarsel om potensiell risiko for selvmordsrelatert adferd i preparatomtalene til disse legemidlene. Bakgrunnen for dette var en stor metaanalyse av randomiserte placebokontrollerte studier som fant at risikoen for selvmordsrelaterte bivirkninger var 0,43 % i gruppen som fikk epilepsimedisin mot 0,24 % i gruppen som fikk placebo. Gyldigheten og betydningen av denne metaanalysen har vært omdiskutert, men advarselen gjelder fortsatt slik den ble fremsatt i 2008. Nærmere vurderinger omkring bruk av gabapentin og selvmordsforsøk hos den aktuelle pasienten er vanskelig, men seponering kan være et fornuftig grep i et såpass komplisert legemiddelregime.

Referanser
  1. 1. US Food and Drug administration (FDA). FDA News Release: FDA Requires Warnings about Risk of Suicidal Thoughts and Behavior for Antiepileptic Medications (publisert 16. desember 2008).
  2. 2. Statens Legemiddelverk. Selvmordsrelaterte bivirkninger av epilepsimedisiner. (http://www.legemiddelverket.no)
  3. 3. Hesdorffer DC, Berg AT et al. An update on antiepileptic drugs and suicide: are there definitive answers yet? Epilepsy Curr 2010; 10(6): 137-45.
  4. 4. Gibbons RD, Hur K et al. Gabapentin and suicide attempts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19(12): 1241-7.