Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2014; spm.nr. 9100, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 21.10.2014

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Kronisk pankreatitt etter langvarig venlafaksinbehandling

Dato for henvendelse: 21.10.2014

RELIS database 2014; spm.nr. 9100, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Psykiater henvender seg vedrørende en kvinne i 60-årene som har brukt venlafaksin med god effekt på depresjon, angst og tvang. SSRI har ikke hatt effekt. Etter åtte år med venlafaksin har hun fått påvist kronisk pankreatitt. Pasientens alkoholforbruk ble av medisinsk avdeling oppfattet som sannsynlig årsak, men pasienten oppgir ovenfor behandlende psykiater at alkoholforbruket er og har vært lavt. Tidligere fastlege har vurdert venlafaksin (Efexor) som sannsynlig årsak til pankreatitt og seponert medikamentet, hvorpå pasienten har fått økende psykisk symptombelastning. Psykiater starter nå forsiktig opptrapping med kvetiapin, men tenker at det ideelt sett hadde vært ønskelig å gi pasienten venlafaksin. Når pankreatitt kommer etter åtte år, er det da sannsynlig at det skyldes legemiddel, eller ville det vært mer sannsynlig om det kom tidligere i behandlingsforløpet? Finnes det en oversikt som viser hvilke antidepressiva som har lavest risiko for pankreatitt som bivirkning?

SVAR: For kronisk pankreatitt regnes alkoholmisbruk som årsak i 70 – 80 % av tilfellene. 20 - 30 % av tilfellene er idiopatiske, og dette utgjør den nest hyppigste «årsaken». Medikamenter er regnet som sjeldne årsaker til kronisk pankreatitt (1).

Venlafaksin og andre antidepressiva
Etter markedsføring har det kommet rapporter på pankreatitt assosiert med venlafaksinbruk. Insidensen er ukjent, og man har ikke etablert en kausal sammenheng (2). Litteratursøk har ikke avdekket publiserte kasuistikker som omhandler venlafaksin og kronisk pankreatitt, men vi har funnet én som omhandler akutt pankreatitt. I denne omtales en 30 år gammel mann med familiær lipidmetabolismeforstyrrelse. Han hadde brukt venlafaksin i 3 måneder da han ble innlagt med akutt pankreatitt. Hypertriglyseridemi høyst sannsynlig utløst av venlafaksin ble vurdert som årsak (3).

Pankreatitt er rapportert for mirtazapin, bupropion og alle SSRI-preparater som markedsføres i Norge (4). Trisykliske antideppresiva synes også å kunne utløse pankreatitt, men i mindre grad enn SSRI (5).

Vi har ikke funnet en oversikt som viser hvilke antidepressiva som har lavest risiko for pankreatitt som bivirkning. Når det gjelder potensial til å indusere pankreatitt har man svakere evidens for antidepressiva enn for en rekke andre legemidler. I en liste over ulike legemidler knyttet til akutt pankreatitt er mirtazapin og sertralin de eneste antidepressiva som er inkludert, og disse tilhører henholdsvis klasse III og klasse IV, det vil si de to klassene med lavest grad av evidens (6). En artikkel fra samme oppslagsverk omtaler ikke legemidler i kapittelet som omhandler kronisk pankreatitt (7).

En svensk case-kontroll-studie fant at SSRI ikke var forbundet med økt risiko for akutt pankreatitt når man justerte for konfunderende faktorer (8)

Kvetiapin
Pankreatitt har blitt rapportert i kliniske forsøk og fra erfaring etter markedsføring. Blant rapportene etter markedsføring, selv om ikke alle tilfellene var påvirket av risikofaktorer, hadde mange pasienter faktorer som er kjent for å være assosiert med pankreatitt slik som økte triglyserider, gallesteiner og alkoholforbruk. Frekvens av bivirkningen er oppgitt å være mellom 1/10000 og 1/1000 (9).

Tidsaspekt
RELIS Nord-Norge har tidligere skrevet : «I en oversiktsartikkel på legemiddelindusert pankreatitt generelt (ikke SSRI spesielt) ser det ut til at de fleste tilfellene oppstår dager til uker etter oppstart med mistenkt legemiddel, men det er også angitt latenstid på flere måneder i noen tilfeller, og også etter 1-2 år for noen legemidler (> 1 år i enkelte tilfeller med valproat eller tiazidindusert pankreatitt, og opptil 25 måneder for ACE-hemmerindusert pankreatitt). Flere ulike mekanismer for legemiddelindusert pankreatitt er foreslått, inkludert immunologisk reaksjoner, direkte toksiske effekter, akkumulering av toksisk metabolitt, iskemi, intravaskulær trombose og økt viskositet av pankreasvæske. Latenstiden er trolig avhengig av hvilken mekanisme som er involvert. Ved immunologisk mediert reaksjon kan pankreatitten oppstå etter noen uker, mens dersom det dreier seg om akkumulering av toksisk metabolitt kan latenstiden være mange måneder» (10).

Oppsummering og vurdering
Venlafaxin og flertallet av andre tilgjengelige antidepressiva har pankreatitt som rapportert bivirkning. Det er i alle tilfeller snakk om sjeldent rapporterte bivirkninger hvor det foreligger liten grad av evidens for kausalitet. Dette gjelder også kvetiapin. Vi har ikke funnet en rangering som viser hvilke antidepressiva som er forbundet med lavest risiko. Legemidler omtales først og fremst i forbindelse med akutt pankreatitt. 8 års latenstid mellom venlafaksinoppstart og pankreatitt er så vidt vi kan se ikke beskrevet i litteraturen. For den aktuelle pasienten kan reintroduksjon av venlafaksin etter en nytte-/risikovurdering antagelig forsvares, særlig siden det foreligger en mulighet for at hennes kroniske pankreatitt er alkoholutløst. Før eventuell oppstart vil måling av lipider, pankreasenzymer og eventuelt alkoholbiomarkører være fornuftig.

Referanser
  1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. Pankreatitt, kronisk. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 26. mai 2014).
  2. 2. Clinical Pharmacology 2014 database. Venlafaxine. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (16. oktober 2014).
  3. 3. Sevastru S, Wakatsuki M et al. Plasma exchange in the management of a case of hypertriglyceridaemic pancreatitis triggered by venlafaxine. BMJ Case Rep 2012; 2012.
  4. 4. Clinical Pharmacology 2014 database. Adverse reaction: Pancreatitis. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (16. oktober 2014).
  5. 5. RELIS database 2003; spm.nr. 2594, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  6. 6. Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. juli 2013).
  7. 7. Freedman SD, Lewis MDL. Etiology and pathogenesis of chronic pancreatitis in adults. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. juli 2013).
  8. 8. Ljung R, Rück C et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of acute pancreatitis: a Swedish population-based case-control study. J Clin Psychopharmacol 2012 Jun; 32(3): 336-40.
  9. 9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 21. februar 2014).
  10. 10. RELIS database 2013; spm.nr. 3230, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)