Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2008; spm.nr. 2780, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 27.05.2008

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Tolterodin, barn og sengevæting

Dato for henvendelse: 27.05.2008

RELIS database 2008; spm.nr. 2780, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: 10-åring med terapiresistent enuresis nocturna. Allmennlege ønsker å vite om det foreligger opplysninger om sikkerhet ved bruk av tolterodin (Detrusitol) hos barn.

SVAR: Siden enuresis nocturna ikke tidligere er omtalt som eget tema i RELIS-databasen, tillater vi oss å svare generelt om behandling av tilstanden, men med spesiell oppmerksomhet på tolterodin.

Enuresis nocturna (sengevæting)
Enurese (F98.0) defineres som ufrivillig vannlating på et ikke-organisk grunnlag av minimum tre måneders varighet hos barn over fem år. Ved primær enuresis nocturna har det aldri vært lengre perioder med tørr seng, og sengevæting opptrer minimum to ganger per måned for barn under sju år og minimum en gang per måned for eldre barn. Enuresis nocturna er vanlig, og studier viser at omkring 20 % av femåringer, 10 % av sjuåringer og 2 % av 14-åringer har dette problemet, flere gutter enn jenter (2 : 1) (1).

Årsaker
For praktiske formål kan årsaksmekanismene for enuresis nocturna betraktes som tredelt (2):
1) Nattlig urinvolum blir for stort i forhold til barnets blærekapasitet.
2) Blærekapasiteten er for liten i forhold til et "normalt" urinvolum.
3) Barnet har manglende evne til å våkne.

Behandling
For en oversikt om praktiske råd for utredning og behandling ved enuresis nocturna anbefales det å lese Holt og medarbeideres oversiktsartikkel om dette temaet i Tidsskrift for Den norske legeforening (2). Medikamentell behandling av urininkontinens er også nylig omtalt i Tidsskriftet, med et eget avsnitt om enurese hos barn (3).

Det finnes pr idag kun tre behandlingsformer med dokumentert effekt ved enuresis nocturna: desmopressin, enurese-alarm, og imipramin (4). Desmopressin inneholder syntetisk vasopressin (antidiuretisk hormon, ADH) og virker ved å redusere urinproduksjonen. Desmopressin har i senere tid vært førstehåndspreparatet ved enuresis nocturna (3). Vær imidlertid oppmerksom på at Statens legemiddelverk i mai 2007 gikk ut med en advarsel bruk av desmopressin nesespray og nesedråper mot enuresis nocturna (5). Bakgrunnen for dette er faren for hyponatremi, som er større for nesespray og nesedråper enn for smeltetabletter. Legemiddelverkets anbefaling er derfor at smeltetablettene skal benyttes (5).

Desmopressin virker på den første av de tre årsaksfaktorene nevnt tidligere. Enurese-alarmen virker på den tredje. Ut fra teoretiske betraktninger kan det synes logisk å tro at det å påvirke den andre årsaksfaktoren, selve blæren og blærevolumet, også burde være et alternativ ved denne tilstanden. Ved urodynamiske undersøkelser er det vist at barn med enuresis nocturna har hyppigere ufrivillige detrusorkontraksjoner enn andre barn (3). Antikolinerge legemidler, som oxybutynin, har vist seg effektive ved detrusor-overaktivitet (på dagtid) hos barn. Oxybutynin har også vist effekt ved enuresis nocturna, men studiene har vært få og åpne, og resultatene har ikke latt seg reprodusere i kontrollerte studier (4). En årsak til dette kan kanskje være at pasientene har vært uselekterte, og ikke utvalgt på bakgrunn av mistanke om overaktiv detrusor (4).

Behandlingsrefraktær enurese: Imipramin (Tofranil)
Imipramin er et trisyklisk antidepressivum som i mange studier har vist seg å være bedre enn placebo i uselekterte grupper barn med enuresis nocturna (4). Medikamentet var i lang tid førstevalg i behandling av denne tilstanden. Bruken frarådes nå, med bakgrunn i at enurese er en benign tilstand, og imipramin har kardiotoksisk potensiale. Medikamentet er avregistrert i Norge, men kan søkes på spesielt godkjenningsfritak. Medikamentet kan fortsatt ha en rolle som tredjelinje-valg, ved behandlingsrefraktær enurese (4). I en nylig publisert placebo-kontrollert crossover-studie av 27 barn med behandlingsrefraktær enurese fant man at imipramin hadde signifikant bedre effekt enn placebo (4).

Behandlingsrefraktær enurese: Tolterodin (Detrusitol)
Tolterodin er et nytt antikolinergt legemiddel med tilsvarende detrusor-relakserende egenskaper som oxybutynin, men med lavere frekvens av bivirkninger. En nylig publisert multisenterstudie studerte langtidsbruk av tolterodin hos barn i alderen 5-11 år (6). Ved bruk av en døgndose på 2 mg daglig i 12 måneder ble det rapportert en total bivirkningsfrekvens på 49%. Hyppigst var urinveisinfeksjoner (7%), nasofaryngitt (5%) og hodepine (5%). Dette var en studie av barn med urge-inkontinens, og ikke enuresis nocturna. Resultatene kan likevel gi oss informasjon hva gjelder sikkerhet hos barn, og forfatternes konklusjon var at medikamentet er godt tolerert i denne pasientgruppen (6).
Når det gjelder tolterodins effekt ved enuresis nocturna har vi ved søk i Medline kun funnet en studie (4). Dette var en placebo-kontrollert crossover-studie av 27 barn der man sammenlignet effekten av placebo, tolterodin og imipramin ved behandlingsrefraktær enurese. Tolterodin var ikke signifikant bedre enn placebo i dette forsøket (4).

Konklusjon
I Norsk Elektronisk legehåndbok anbefales behandling forsøkt i følgende rekkefølge: dagbokføring, motivasjon, generelle råd, alarm, desmopressin, trisyklisk antidepressivum (7). Hypnoterapi kan også forsøkes (1). Tolterodin kan være et alternativ ved behandlingsrefraktær enurese. Det ser ut til å være godt tolerert hos barn, men er til dags dato ikke vist å være bedre enn placebo eller imipramin ved behandlingsrefraktær enurese. Dersom imipramin eller tolterodin vurderes brukt, bør behandling startes av spesialist (2,4). Anbefalt tolterodindose til barn i alderen 5 - 10 år er 1 mg x 2 (2).

Referanser
  1. 1. Diseth T, Vandvik I Hypnoterapi ved behandlingsrefraktær enuresis nocturna. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 488 - 91.
  2. 2. Holt J, Bangstad H-J, Brachman D, Dahl JM, Fagerli I, Refsum S. Enuresis nocturna - praktiske råd for utredning og behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 59 - 62.
  3. 3. Johansen TEB. Medikamenter mot urininkontinens. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 178 - 9.
  4. 4. Neveus T, Tullus K. Tolterodine and imipramine in refractory enuresis; a placebo-controlled crossover study. Pediatr Nephrol 2008; 23: 263-7
  5. 5. Buajordet IB. Fraråder desmopressin nesespray og -dråper mot sengevæting. Infoskriv fra statens legemiddelverk (10.05.2007) http://www.legemiddelverket.no
  6. 6. Nijman RJM, Borgstein NG, Ellsworth P, Siggard C. Long-term tolerability of tolterodine extended release in children 5-11 years of age: Results from a 12-month, open-label study.
  7. 7. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (19. juni 2008).