Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2010; spm.nr. 3363, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 12.02.2010

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Caput hofteleddsnekrose av triamcinolon.

Dato for henvendelse: 12.02.2010

RELIS database 2010; spm.nr. 3363, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En gutt født 1998 fikk kraftige smerter i høyre hofte sommeren 2008. Det ble sett en synovitt i høyre hofteledd. Denne ble behandlet med én dose triamcinolon (Lederspan) 20 mg/ml, 1,2 ml, intraartikulært, innsatt i narkose ultralydveiledet av røntgenlege. Han brukte så ibuprofen (Ibux) i aldersadekvate doser i et halvt år i etterkant. Pasienten har også ADHD og bruker fast metylfenidat (Concerta) 36 mg x 1 hver morgen. Gutten ble frisk, men sommeren året etter fikk han økte plager fra høyre hofte. MR tatt i januar 2010 viser en caput nekrose i høyre hofteledd. Ortopeder og MR-leger mener at dette ikke er en Calvé-Legg-Perthes sykdom. Muligens har synovitten i hofteleddet vært så kraftig at denne har gitt nekrosen. Man lurer også på om triamcinolon i visse tilfeller kan gi caput nekrose, men det er sjelden, og mer hyppig hos barn som får store doser systemiske steroider. Har dere noe tall på hvor ofte triamcinolon innsatt i hofte gir caput nekrose? Kan metylfenidat gi en slik bivirkning? Guttens mor syns at han hadde blitt mager, og at metylfenidatbehandlingen "spiste opp" ham.

SVAR: Som det angis kan det ikke utelukkes at synovitten i hoftleddet har forårsaket nekrosen. Triamcinolon og andre steroider kan i sjeldne tilfeller kan gi nekrose i hofteleddet. Dette ses mer hyppig hos barn som får store doser systemiske steroider (1-3). Godkjent norsk preparatomtale (SPC) for triamcinolon har ikke omtalt beinvevsnekrose som en kjent bivirkning, men nekroser på injeksjonsstedet er angitt som en vanlig (<1%) bivirkning (4).

I en studie hvor 48 barn med juvenil revmatoid artritt (JRA) fikk intraartikulær triamcinoloninjeksjon i tilsammen 67 hofteledd, observerte man fem tilfeller av hofteleddsnekrose. Alle disse forekom i gruppen som også fikk langtids systemisk kortikosteroidbehandling, mens ingen hofteleddsnekroser ble observert i gruppen som ikke fikk systemiske steroider. Antallet hofteleddsnekroser per 100 pasientår var mindre etter oppstart med triamcinolon intraartikulært (1,5) enn mellom JRA-diagnose og behandlingsoppstart (2,4) i denne studien. Det er fire hovedårsaker til hofteleddsartroser hos barn med JRA: Sykdommen, systemisk steroidbehandling, intraartikulær steroidbehandling, eller Calvé-Legg-Perthes sykdom (1). For den aktuelle pasienten er systemisk steroidbehandling og Calvé-Legg-Perthes sykdom utelukket, men det er likevel vanskelig å si om det er synovitten eller intraartikulært triamcinolon som er årsaken. Mekanismen vil i begge tilfellene være økt intrakapsulært trykk og redusert blodtilførsel til hofteleddet som er spesielt utsatt inntil epifysedisken er lukket (1).

I Verdens helseorganisasjons (WHO) internasjonale bivirkningsdatabase* foreligger det 1-2 rapporter på beinvevsnekrose satt i mistenkt sammenheng med triamcinolonbehandling per år siden 1979 (5).

Beinvevsnekrose er ikke en kjent bivirkning av metylfenidat, og er heller ikke beskrevet i preparatomtalen (6). I WHOs bivirkningsdatabase* foreligger det totalt tre rapporter hvor metylfenidat er satt i mistenkt sammenheng med beinvevsnekrose. To av rapportene gjelder intraarteriell injeksjon av metylfenidat. Den siste rapporten gjelder osteonekrose hos et syv år gammelt barn, men vurdering av årsakssammenheng og resten av opplysningene mangler (5). Metylfenidat kan øke blodtrykk og puls (6), men det er bare teori som tilsier at pasientens ADHD-behandling kan ha hatt påvirkning på blodtilførselen til hofteleddet.

I forhold til at gutten er blitt magrere kan det ha sammenheng med at redusert appetitt, moderat reduksjon i vekt- og høydeøkning er kjente, vanlige (>1%) bivirkninger av metylfenidat ved langtidsbruk hos barn (6).

Konklusjon
Det foreligger ikke data som entydig bekrefter at intraartikulær injeksjon av triamcinolon øker risiko for beinvevsnekrose, men redusert blodtilførsel som følge av behandling kan teoretisk forklare en slik sammenheng. I de aller fleste tilfeller der hofteleddsnekrose er sett etter intraartikulær triamcinoloninjeksjon har pasientene i tillegg fått langvarig systemisk kortikosteroidbehandling. Vi har ikke funnet holdepunkter for at metylfenidat kan gi hofteleddsnekroser. I det aktuelle tilfellet er det sannsynlig at sykdommen og/eller triamcinolon har vært medvirkende årsak til pasientens hofteleddsnekrose.

Vi vil oppfordre spørsmålsstiller til å melde hofteleddsnekrosen som en mistenkt bivirkning av triamcinolon på standard bivirkningsmeldeskjema. Dette kan finnes hos www.legemiddelverket.no/meldeskjema

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referanser
  1. 1. Neidel J, Boehnke M et al. The efficacy and safety of intraarticular corticosteroid therapy for coxitis in juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46(6): 1620-8.
  2. 2. Cleary AG, Murphy HD et al. Intra-articular corticosteroid injections in juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2003; 88(3): 192-6.
  3. 3. Karkoulias K, Charokopos N et al. Aseptic femoral head necrosis in a patient receiving long term courses of inhaled and intranasal corticosteroids. Tuberk Toraks 2007; 55(2): 182-5.
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lederspan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. april 2008).
  5. 5. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 12. februar 2010.
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. september 2009).