Interstitiell cystitt og serotonin.

SPØRSMÅL: En pasient fikk diagnosen interstitiell cystitt (painful bladder syndrome) for en tid tilbake. Hun har ikke hatt tilfredsstillende effekt av behandling. Nå har hun fått behandling med escitalopram (Cipralex) i forbindelse med angst, og merker stor forbedring i blæren. Kan lite serotonin ha noe med interstitiell cystitt å gjøre?

SVAR: Etiologi og patogenese for interstitiell cystitt er ukjent, men sannsynligvis dreier det seg om flere faktorer, og muligens flere tilstander med lignende symptomer. I første rekke er det en eksklusjonsdiagnose: Smerte i blæreregionen forbundet med urgency og hyppig vannlatning uten påviselig årsak. Det finnes ingen kjent årsaksrettet behandling, og behandlingen er derfor primært symptomlindrende. Opptil 50% av pasientene kan oppleve spontan bedring etter en gjennomsnittsvarighet av åtte måneder uten behandling. Det typiske forløpet er svingende med perioder med få eller mildere symptomer av noen måneders varighet (1).

Ulike legemidler er forsøkt hos pasienter med interstitiell cystitt. I en studie hvor serotonin- og noradrenalinreopptakshemmeren duloksetin ble gitt til 48 kvinner med interstitiell cystitt oppga fem av pasientene (10,4%) moderat eller markert bedring etter åtte uker. Imidlertid valgte 17 (35,4%) å avslutte studien tidlig på grunn av bivirkninger (2). En nyere oversiktsartikkel for antidepressiva brukt ved kroniske urologiske bekkensmerter fant studier hvor behandling var forsøkt med amitriptylin, sertralin, duloksetin og citalopram. Av disse var kun to studier med amitriptylin og to studier med sertralin randomiserte og kontrollerte. Forfatterne av denne oversiktsartikkelen konkluderer med at amitriptylin kan ha en plass i behandlingen, men at dokumentasjonen for antidepressiva generelt og for de enkelte legemidlene spesielt er for svak til å kunne gi sikre anbefalinger (3). Den ene, åpne studien hvor citalopram ble forsøkt i behandlingen av kroniske bekkensmerter inkluderte 14 pasienter og fant ingen signifikante resultater ut over en effekt på depresjon (4).

Også Norsk elektronisk legehåndbok og en eldre oversiktsartikkel over studier av antidepressiva ved vanlige "symptom-syndromer" angir at amitriptylin kan ha en plass i behandlingen av interstitiell cystitt (1, 5). Japanske retningslinjer for diagnostisering og behandling av interstitiell cystitt fra 2009 omtaler ingen selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), men nevner også amitriptylin som et mulig alternativ (6).

Amitriptylin hemmer reopptaket av både noradrenalin og serotonin i nerveterminalen. Hovedmetabolitten nortriptylin er relativt mer potent hemmer av noradrenalin, men blokkerer også for serotoninreopptaket. Amitriptylin har også en analgetisk effekt som skiller seg fra antidepressiv effekt ved rask inntreden og ved lave doser, og det har antikolinerge effekter (7). På denne bakgrunn kan det ikke sikkert konkluderes om hvorvidt eventuell effekt på interstitiell cystitt av amitriptylin er betinget av effekten på serotoninreopptaket.

Konklusjon
Etiologi og patogenese for interstitiell cystitt er ukjent. Det typiske forløpet er svingende med perioder med få eller mildere symptomer av noen måneders varighet. RELIS har ikke funnet studier hvor det er vist effekt av (es)citalopram eller andre SSRIer ved interstitiell cystitt. Man kan på denne bakgrunn ikke utelukke at pasienten opplever en bedring av symptomene som tilfeldig faller sammen med behandlingsoppstart med escitalopram. Både angst og depresjon er assosiert med økt smertesensitivitet og somatisering, slik at det heller ikke kan utelukkes at bedring av pasientens angstlidelse også har gitt bedring av smertesyndromet. RELIS har ikke funnet dokumentasjon for at lavt serotoninnivå er direkte assosiert med interstitiell cystitt.

1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. Interstitiell cystitt. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 8. september 2009).
2. 2. van Ophoven A, Hertle L. The dual serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor duloxetine for the treatment of interstitial cystitis: results of an observational study. J Urol 2007; 177(2): 552-5.
3. 3. Papandreou C, Skapinakis P et al. Antidepressant drugs for chronic urological pelvic pain: an evidence-based review. Adv Urol 2009; 2009: 797031.
4. 4. Brown CS, Franks AS et al. Citalopram in the treatment of women with chronic pelvic pain: an open-label trial [abstract]. J Reprod Med 2008; 53(3): 191-5.
5. 5. Jackson JL, O'Malley PG et al. Antidepressants and cognitive-behavioral therapy for symptom syndromes. CNS Spectr 2006; 11(3): 212-22.
6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 6. mai 2010).
7. 7. Homma Y, Ueda T et al. Japanese guideline for diagnosis and treatment of interstitial cystitis. Int J Urol 2009; 16(1): 4-16.