Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2010; spm.nr. 3620, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 20.10.2010

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Makrolider, behandlingslengde, compliance og effekt ved faryngitt

Dato for henvendelse: 20.10.2010

RELIS database 2010; spm.nr. 3620, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Azitromycin er anbefalt brukt i tre dager i Norge og fem dager i USA mot for eksempel faryngitt. Hvorfor/hvorfor ikke bør man behandle i tre eventuelt fem dager? I og med at behandlingstiden for azitromycin er kortere enn erytromycin og erytromycin har et større interaksjonspotensiale, skulle man tro at det er bedre compliance ved bruk av førstnevnte. Hva er bakgrunnen for at erytromycin velges før azitromycin ved for eksempel luftveisinfeksjoner?

Finnes det dokumentajon på compliance hos barn i forhold til anbefalt behandlingslengde for makrolidantibiotika (klaritromycin, spiramycin, azitromyzin, roksitromycin) med tanke på effekt/tilbakefall av infeksjon?

SVAR: Anbefalingene for behandlingslengde det vises til kommer fra legemidlenes respektive SPC-tekster i Norge og USA. I begge SPCene er det angitt at azitromycin ikke er førstevalg ved streptokokkfaryngitt/tonsillitt (1, 2).

Norske Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten angir følgende for behandling av faryngotonsillitt hos barn: Fenoksymetylpenicillin 10 mg/kg 3-4 ganger i døgnet i 10 døgn. Ved penicillinallergi: Barn <25 kg gis erytromycin mikstur (etylsuccinat) 10 mg/kg fire ganger i døgnet i 10 døgn eller 20 mg/kg to ganger i døgnet i 10 døgn. Barn 25-35 kg gis erytromycin enterokapsler 250 mg to ganger i døgnet i 10 døgn. Ved residivtonsillitt (hos omtrent 10%) gis ny penicillinkur. Ved gjentatte residiver kan klindamycin forsøkes, men vær oppmerksom på gastrointestinale bivirkninger. Tetrasykliner eller sulfapreparater har ingen plass i behandlingen (3). Norge har en gunstig situasjon med tanke på antibiotikaresistens, og det er derfor en uttalt målsetting å holde totalforbruket lavt og andelen smalspektrede antibiotika høyest mulig. Streptokokker er ikke resistente og følsomme både for penicillin og makrolider, inkludert erytromycin. De nyere makrolidenes farmakokinetikk med lang halveringstid vil teoretisk føre til at resistensutviklingen kommer hurtigere enn ved bruk av erytromycin som har kort halveringstid (3-5).

Det finnes en rekke ulike retningslinjer for antibiotikabehandling verden over. Faktorer som kan variere geografisk og vil være avgjørende for anbefalinger som blir gitt er blant annet: følsomhet blant de vanligste patogene bakteriene, resistensutvikling og terapitradisjon (6). Preparatomtaler i Norge blir i økende grad harmonisert med EU/EØS-området, men det er ingen tvungen harmonisering med amerikanske preparatomtaler. Legemiddelmyndigheters vurderinger som ligger til grunn for ulik behandlingslengde med azitromycin for streptokokkfaryngitt/tonsillitt i USA og Norge er ikke oppgitt. Det foreligger ikke dokumentasjon for at fem dagers behandling med azitromycin er mer effektivt enn tre dagers behandling for disse tilstandene (7). Produsenten argumenterer derimot for at en enkelt dosering med azitromycin 2 g med kontrollert frisetting er like effektivt som tre dagers behandling med azitromycin 500 mg ved faryngitt/tonsillitt forårsaket av betahemolytiske streptokokk A-bakterier (8).

I en Cochrane-oversikt konkluderes med at 3-6 dagers behandling med antibiotika er like effektivt som en 10-dagers kur med penicillin ved akutt streptokokkfaryngitt hos barn. Standard 10-dagers-kur gir også dårligere compliance. Lavdose azitromycin (10 mg/kg) ga imidlertid signifikant lavere bakterieutslettelse enn både penicillin i 10 dager og 3-6 dagers behandling med andre antibiotika. Cochranegruppen oppgir at av de 20 gjennomgåtte studiene (N=13102) ble 14 ulike antibiotikaregimer undersøkt (7). RELIS har ikke sett på alle doseringsregimer for makrolidantibiotika ved streptokokkfaryngitt/tonsillitt, men en metaanalyse av behandling av streptokokk A faryngitt/tonsillitt viste ingen forskjell i effekt av makrolider (1-10 dager) og penicilliner i 10 dager, men redusert effekt av kortere penicillinregimer (5 dager < 10 dager) (9).

Det er ikke funnet konkrete studier på compliance i forhold til effekt for makrolidantibiotika ved faryngitt/tonsillitt. Generelt gir kortere behandlingstid bedre compliance, og dårlig compliance gir større risiko for terapisvikt. For penicilliner og makrolider vil vellykket behandling være avhengig av at antibiotikakonsentrasjonen er over minimum inhibitorisk konsentrasjon (MIC) i tilstrekkelig tid. Dersom det blir nødvendig å behandle streptokokkfaryngitt/tonsillitt med azitromycin anses tre dager med 20 mg/kg (maksimalt 500 mg) daglig å være tilstrekkelig.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Azitromax. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27. september 2010).
  2. 2. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Zithromax. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda (Revidert: juni 2010).
  3. 3. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. IS-1593. Helsedirektoratet 2008: 51-6.(http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00078/Nasjonal_faglig_retn_78639a.pdf)
  4. 4. Berild D, Haug JB. Fornuftig bruk av antibiotika i sykehus. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(20): 2335-9.
  5. 5. Litleskare I, Blix HS et al. Antibiotikaforbruk i Norge. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(20): 2324-9.
  6. 6. Niederman MS. Principles of appropriate antibiotic use. Int J Antimicrob Agents 2005; 26(Suppl 3): S170-5.
  7. 7. Altamimi S, Khalil A et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004872. DOI: 10.1002/14651858.CD004872.pub2.
  8. 8. Jorgensen DM. Single-dose extended-release oral azithromycin vs. 3-day azithromycin for the treatment of group A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis/tonsillitis in adults and adolescents: a double-blind, double-dummy study [abstract]. Clin Microbiol Infect 2009; 15(12): 1103-10.
  9. 9. Casey JR, Pichichero ME. Metaanalysis of short course antibiotic treatment for group a streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24(10): 909-17.