Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2012; spm.nr. 4113, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 25.01.2012

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Behandling med antidepressiva hos pasient med Alagilles syndrom

Dato for henvendelse: 25.01.2012

RELIS database 2012; spm.nr. 4113, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Ung kvinne med Alagilles syndrom (genetisk betinget intrahepatisk kolestase) har behandlingstrengende angstlidelse. Hun har få kliniske plager, men har biokjemiske tegn på kolestase med moderat forhøyet alkalisk fostfatase og gamma-glutamyltransferase, og lett forhøyede transaminaseverdier. Hun bruker nå venlafaksin 75 mg med god effekt, men har fortsatt restsymptomer. Er det trygt å øke dosen? Finnes det alternativer som er mindre levertoksiske, og hvilke doser kan man eventuelt benytte?

SVAR: Alagilles syndrom er en sjelden tilstand med autosomal dominant arvegang som bl.a. gir seg utslag i underutviklede intrahepatiske galleveier. Dette medfører en kronisk kolestase, og alvorlig leversykdom er hyppig hos disse pasientene (1). Ved medikamentell behandling kan det oppstå spørsmål om sykdommen vil gi endrede farmakokinetiske forhold som kan medføre behov for dosetilpasninger, eller om medikamentet i seg selv kan ha levertoksiske effekter som kan forverre grunnlidelsen.

Alle antidepressive legemidler elimineres ved levermetabolisme, hovedsakelig via cytokrom P-450 (CYP)-systemet. Man regner med at den legemiddelmetaboliserende funksjonen i stor grad korrelerer med leverens syntesefunksjon. Det er stor reservekapasitet i CYP-systemet, slik at leverfunksjonen må være relativt sterkt redusert før man vil se en vesentlig reduksjon i legemiddelmetabolismen. Så lenge pasienten har en tilnærmet normal leverfunksjon (normal INR og albumin vil for eksempel indikere dette), vil man ikke forvente at hennes tilstand vil påvirke metabolismen av antidepressiva i vesentlig grad. Farmakokinetiske forhold tilsier derfor ikke noen spesielle dosetilpasninger for denne pasienten.

For de aller fleste antidepressive legemidler er det beskrevet tilfeller av levertoksisitet (2, 3). Det gjelder også for venlafaksin. I den godkjente preparatomtalen (SPC) for venlafaksin er "unormale leverfunksjonstester" og hepatitt oppgitt som bivirkninger med ukjent frekvens (4), mens i et standardverk om bivirkninger av psykiatriske legemidler oppgis det at økte leverenzymverdier og hepatitt en sjelden gang kan opptre hos pasienter som bruker venlafaksin (3). Det kan se ut til at selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-preparater) og andre nyere antidepressiva (inklusive venlafaksin) sjeldnere gir levertoksiske bivirkninger enn trisykliske antidepressiva og monoaminoksidasehemmere (2). Hepatotoksiske bivirkninger er uforutsigbare bivirkninger som i liten grad er relatert til dosering og kan komme allerede på lave doser når de først inntreffer. Krysstoksisitet mellom ulike nyere antidepressiva er usannsynlig (2).

Gallestase er ikke nevnt som en kjent bivirkning av venlafaksin verken i preparatomtalen (3) eller i standardverk (4). Det samme er tilfelle for SSRI-preparater (4). Det finnes imidlertid noen få rapporter i litteraturen om gallestase og kolestatisk hepatitt indusert av venlafaksin (5) og andre antidepressiva (6), slik at muligheten for slike bivirkninger ikke kan utelukkes - men de må antas å forekomme svært sjelden. Det er interessant å merke seg at SSRI-preparatet sertralin også med et visst hell har vært utprøvd som kløestillende medikament ved gallestase-utløst kløe (7).

Konklusjon
Levertoksiske bivirkninger er sjeldne, uforutsigbare bivirkninger av nyere antidepressiva. Gallestase ser ut til å forekomme svært sjelden som bivirkning. Det synes trygt å fortsette behandling med venlafaksin hos den aktuelle pasienten, og eventuelt øke dosen, under kontroll av leverenzymer og markører for leverfunksjon. SSRI-preparater i vanlig dose synes også å være trygge alternativer. Skulle pasienten utvikle stigende leverparametre vil det kunne oppstå et tolkningsproblem - skyldes det medikamentet eller endringer i grunnsykdommen? Ved en slik eventualitet kan det være på sin plass med prøveseponering av medikamentet og muligens også reeksponering for å avgjøre medikamentets bidrag. Slike vurderinger kan ved behov gjøres i samråd med gastroenterolog.

Referanser
  1. 1. Roy-Chowdhury J. Inherited disorders associated with conjugated hyperbilirubinemia. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 17. oktober 2011).
  2. 2. RELIS database 2011; spm.nr. 3752, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  3. 3. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of psychiatric drugs 2009: 15, 41-2, 117.
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22. juli 2011).
  5. 5. Arroyo VC, Hallal H et al. Hepatitis colesasica por venlafaxina. Gastroenterol Hepatol 2009; 32: 382-3.
  6. 6. Milkiewicz P, Chilton AP et al. Antidepressant induced cholestasis: hepatocellular redistribution of multidrug resistant protein (MRP2). Gut 2003; 52: 300-3.
  7. 7. Mayo MJ, Handem I et al. Sertraline as a first-line treatment for cholestatic pruritus. Hepatology 2007; 45: 666-74.