Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2013; spm.nr. 4698, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 26.06.2013

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Levetiracetam, karbamazepin og graviditet

Dato for henvendelse: 26.06.2013

RELIS database 2013; spm.nr. 4698, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Kvinne på 30 år med kjent epilepsi behandles med levetiracetam (Keppra) 1000 mg x 2 og karbamazepin (Tegretol Retard) 400 mg x 2. Hun har vært stabilt behandlet over tid uten generaliserte toniske-kloniske anfall. Hun har nå et ønske om å bli gravid. Pasienten er redd for skader på fosteret og for at medisineringen er uheldig med tanke på graviditet. Kan dere gi meg klare råd jeg kan gi henne?

SVAR: Generelt om antiepileptika og graviditet
En kvinne med epilepsi som planlegger graviditet, bør rådføre seg med sin nevrolog vedrørende antiepileptisk behandling. Legen bør kritisk vurdere behovet for antiepileptikum under graviditeten. Bruk av antiepileptika under svangerskap krever svært nøye oppfølging, da det gir 2-3 ganger høyere risiko for å få barn med medfødte misdannelser, sammenliknet med den generelle befolkningen. Denne risikoen er i litteraturen estimert til å være omtrent 6% og er størst ved kombinasjon av flere antiepileptika. Generelt ved epilepsibehandling i graviditet gjelder at man alltid bør tilstrebe monoterapi og lavest mulig dose. Antikonvulsiv terapi skal ikke avbrytes og det antiepileptikum som i utgangspunktet før befruktning gir best effekt i forhold til epilepsien, bør brukes. Prospektiv registrering av gravide som bruker antiepileptika i Storbritannia, viser en insidens på 4,2% av medfødte større defekter mot 3,5% blant kvinner med epilepsi som ikke bruker slike medikamenter. Valproat synes å være hyppigst forbundet med medfødte misdannelser, mens karbamazepin synes å ha lavest insidens (1-4).

Levetiracetam og graviditet
Erfaring med bruk av levetiracetam under graviditet er begrenset. Dyrestudier tyder på økt risiko for medfødte misdannelser og redusert fødselsvekt, spesielt ved bruk av høye doser (3). I det svenske medisinske fødselsregisteret er det registrert 157 barn som har blitt eksponert for levetiracetam i svangerskapet (61 av disse i monoterapi). Seks barn (3-4 forventet) hadde en medfødt misdannelse (samtlige i polyterapi). Ett barn hadde aortastenose og gallegangsatresi og to barn hadde polydaktyli (to av disse mødrene hadde også brukt karbamazepin), to barn hadde ventrikkelseptumdefekt – det ene sammen med hypospadi. Ett barn hadde misdannelse i flere organsystem (mor hadde i tillegg brukt pregabalin) (2). En annen studie med 11 kvinner som brukte levetiracetam (kun to brukte levetiracetam som monoterapi) viste ikke økt risiko for alvorlige medfødte misdannelser, men tre tilfeller av veldig lav fødselsvekt. En oversikt over publiserte studier som har fulgt opp barn som har blitt eksponert for levetiracetam under svangerskapet konkluderer med at det er for lite data til å kunne estimere risiko for medfødte misdannelser (3).

Karbamazpin og graviditet
I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes totalt 1608 barn hvor mor har oppgitt bruk av karbamazepin i tidlig graviditet (89% i monoterapi). Det var 47 barn som hadde en misdannelsesdiagnose (2,9%) mot 33-34 forventede (2,1%). Misdannelsesfrekvensen var derfor klart forhøyet, omtrent 40% over forventet. Ett barn hadde spina bifida (0-1 forventet), tre barn hadde ganespalte eller leppe-ganespalte (2-3 forventet), 13 barn hadde hjertefeil (11-12 forventet), tre barn hadde øsofagøs/tarmatresier (0-1 forventet), fem barn hadde nyremisdannelser (2-3 forventet), samt fem barn hadde hypospadi (4 forventet). Tre av barna hadde misdannelser i flere organsystem (1-2 forventet). Blant barn hvor mor har brukt karbamazepin i monoterapi kunne bare en moderat og ikke sikker økt risiko for misdannelse ses: 38 barn mot 29-30 forventet (4).

Hvis karbamazepin skal brukes under graviditet bør det brukes formuleringer med langsom absorbsjon. Man bør starte med folat 5 mg daglig før konsepsjon og minst gjennom første trimester. Deretter kan dosen reduseres til 0,4 mg/dag. I tillegg bør det tas multivitaminer med tilstrekkelig mengde vitamin B (1).

Den sannsynlige økte risikoen for ryggmargsbrokk etter bruk av karbamazepin i tidlig graviditet (uke 4-6 etter siste menstruasjon) tilsier oppfølging med målrettet ultralydundersøkelse. Det er ikke vist at tilskudd med folsyre reduserer risikoen for ryggmargsbrokk etter eksponering for karbamazepin (4).

Ved bruk av enzyminduserende antiepileptika (karbamazepin, fenobarbital, fenytoin og primidon) under graviditet anbefales tilskudd av vitamin K (fytomenadion) 10–20 mg daglig siste fire uker før termin og at mor og barn bør få vitamin K i forbindelse med fødselen. Denne anbefalingen gjelder ikke bruk av levetiracetam (3, 5).

KONKLUSJON
Kvinner i fertil alder som planlegger graviditet og behøver behandling med antiepileptika, bør opplyses om den noe økte risikoen for medfødte misdannelser og andre mulige skader. Generelt krever epilepsibehandling i svangerskapet svært nøye oppfølging, og man bør alltid tilstrebe laveste effektive dose som gir krampekontroll, samt monoterapi. Fordelene med å forebygge anfall veier opp for den potensielle risikoen for fosterskader ved bruk av antiepileptika. Antikonvulsiv terapi skal ikke avbrytes under graviditeten. Det antiepileptikum som i utgangspunktet gir best effekt i forhold til epilepsien bør brukes. Erfaring med bruk av levetiracetam under graviditet er begrenset, og det er for lite data til å kunne estimere risiko for medfødte misdannelser. Bruk av karbamazepin i monoterapi gir en moderat og ikke sikker økt risiko for misdannelser. Som tillegg ved bruk av antiepileptika anbefales daglig tilskudd av 5 mg folsyre kombinert med multivitaminer med tilstrekkelig mengde vitamin B.

Referanser
  1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. Epilepsi. http://www.legehandboka.no/ (19. juni 2013).
  2. 2. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Levetiracetam. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 16. juni 2013).
  3. 3. RELIS database 2010; spm.nr. 4136, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  4. 4. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Karbamazepin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 10. juni 2013).
  5. 5. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 199-203.