Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2014; spm.nr. 4906, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 04.02.2014

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Antidepressiv behandling ved diabetes mellitus

Dato for henvendelse: 04.02.2014

RELIS database 2014; spm.nr. 4906, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En mann midt i 30-årene har hatt diabetes mellitus (DM) siden 9-års alder og er godt regulert i flere år med insulinpumpe. Han har nå også fått en unipolar depresjon og det er startet behandling med venlafaksin (Efexor depot) som er trappet opp til 375 mg/dag. Pasienten startet i tillegg med mirtazapin (Remeron), og merket alt første døgnet at han fikk store problemer med å regulere blodsukkeret, det gikk opp i 14-18 mmol/L, enkelte ganger helt opp i 22 mmol/L. Blodsukkeret kunne øke fra 2,5 til 22 mmol/L på to timer uten matinntak på natten. Han har opplevd brukbar effekt på depresjon og angst på denne behandlingskombinasjonen, men mirtazapin ble seponert da pasienten mistenkte dette som årsak til dårlig blodsukkerregulering. Pasienten har nå vært en uke uten mirtazapin og merket etter ett døgn at blodsukkeret igjen var lett å regulere, som tidligere. Han sliter mer psykisk etter seponering av mirtazapin, særlig med angst. Kan RELIS hjelpe med valg av antidepressiv behandling til den aktuelle pasienten?

SVAR: Det er ikke uvanlig at blodsukkerverdier kan variere betydelig slik som beskrevet for den aktuelle pasienten. Kroppens kompensatoriske mekanismer ved hypoglykemi vil gi forbigående hyperglykemi, slik at en stigning fra 2,5 til 22 mmol/L ikke nødvendigvis skyldes mirtazapin. Det kan like gjerne være fallet til 2,5 mmol/L som skyldes legemidlet. Basert på spontanrapporterte bivirkninger er bruk av antidepressiva generelt assosiert med forstyrrelser i glukosehomeostasen, og antidepressiva er rapportert å kunne gi både hyper- og hypoglykemi. Det er blant annet foreslått at de respektive effektene skyldes ulik affinitet for reseptorer og transportere. Hypoglykemi er assosiert med antidepressiva som øker serotoninaktiviteten (SSRI, MAOI og klomipramin). Hyperglykemi er assosiert med antidepressiva som bindes til 5-HT2c (serotonin)-reseptorer, H1-histaminreseptorer og som øker noradrenalinaktiviteten (TCA) (1-4).

Det er forsøkt å systematisere hvilken effekt ulike antidepressiva har på glukosehomeostasen, men dette reguleres av komplekse mekanismer i kroppen som etter all sannsynlighet er gjensidig avhengige av hverandre. I en eldre publikasjon er det postulert at TCA er assosiert med både hyper- og hypoglykemi, MAOI er assosiert med hypoglykemi, moklobemid mangler data til å vurderes, SSRI er assosiert med mulig hypoglykemi, SNRI og bupropion er ikke assosiert med endringer i glukosemetabolisme og mirtazapin er assosiert med mulig hyperglykemi (5). Ingen av disse assosiasjonene er sikkert kvantifisert, og eventuell klinisk relevans kan derfor ikke angis for verken enkeltlegemidler eller legemiddelgrupper.

Det synes ikke som om det er ett antidepressivt legemiddel som utpeker seg som mer gunstig enn andre til pasienter med diabetes. Uansett valg av antidepressivum er det viktig med tett oppfølging av pasientens blodsukker og eventuell justering av insulindosen ved oppstart. Dette gjelder spesielt i den første måneden etter oppstart med et antidepressivt middel. Mange pasienter med diabetes sliter også psykisk, og god kontroll på blodsukkerverdier samt følelse av å mestre diabetes-sykdommen kan bidra til å redusere psykiske plager (1-6). En nyere oversiktsartikkel har sett på dokumentasjonen for antidepressiva som risikofaktor for diabetes type 2 og forstyrrelser i glukosereguleringen. Denne fant at det ikke er noen sikker kausalitet, men at antidepressiva har varierende effekt på glukosekontroll, spesielt i høye doser og ved langvarig behandling (7).

Generelt er det foreløpig for lite data til å trekke sikre konklusjoner om mirtazapins eventuelle effekt på glukosekontroll (1, 2). Hos den aktuelle pasienten er det også påfallende at blodsukkerverdien ble bedret allerede etter ett døgn i og med at det tar 3-5 døgn før mirtazapin er ute av kroppen etter seponering. Vi er derfor usikre på om det likevel kan ha vært andre årsaker til det svingende blodsukkeret. Hyperglykemi er også rapportert ved bruk av mianserin, men også for dette midlet er det begrenset med data. Det gjelder også bupropion, hvor både glukosuri, hypo- og hyperglykemi er rapportert i sjeldne tilfeller (2). Dersom pasienten fortsatt skal behandles med venlafaksin anser ikke RELIS mirtazapin som kontraindisert tilleggsbehandling, men behandlingen vil kreve tett oppfølging av blodsukkeret og eventuelt justering av insulindosen. Det samme vil gjelde ved valg av ett eller flere nye antidepressiva.

Vurdering
Det er uklart om bytte til et annet antidepressivum vil hjelpe på pasientens blodsukkerkontroll. Behandling av depresjon kan også medføre endringer i blant annet matinntak, søvnmønster og fysisk aktivitet som igjen kan påvirke glukosehomeostasen. Det synes ikke som om det er ett antidepressivt legemiddel som utpeker seg som mer gunstig enn andre til pasienter med diabetes. Uansett valg av antidepressivum er det viktig med tett oppfølging av pasientens blodsukker, spesielt i den første måneden etter oppstart med et [nytt] antidepressivt middel.

Referanser
  1. 1. RELIS database 2012; spm.nr. 4284, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  2. 2. RELIS database 2013; spm.nr. 2752, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  3. 3. RELIS database 2013; spm.nr. 3602, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  4. 4. Derijks HJ, Meyboom RH et al. The association between antidepressant use and disturbances in glucose homeostasis: evidence from spontaneous reports. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64(5): 531-8.
  5. 5. McIntyre RS, Soczynska JK et al. The effect of antidepressants on glucose homeostasis and insulin sensitivity: synthesis and mechanisms. Expert Opin Drug Saf 2006; 5(1): 157-68.
  6. 6. Khoza S, Barner JC. Glucose dysregulation associated with antidepressant agents: an analysis of 17 published case reports. Int J Clin Pharm 2011; 33(3): 484–92.
  7. 7. Barnard K, Peveler RC et al. Antidepressant medication as a risk factor for type 2 diabetes and impaired glucose regulation: systematic review. Diabetes Care 2013; 36(10): 3337-45.