Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2014; spm.nr. 5091, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 03.07.2014

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Flukonazol ved paroksystisk atrieflutter

Dato for henvendelse: 03.07.2014

RELIS database 2014; spm.nr. 5091, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En kvinne i slutten av 70-årene har paroksystisk atrieflutter. Hun angir at symptomene, som er sjeldne, behandles med propranolol (Inderal Retard). Videre bruker hun acetylsalisylsyre (Albyl-E) og simvastatin samt diazepam (Stesolid) av og til. Hun har nå en soppvaginitt (Candida parapsilosis) som har gitt lettblødende slimhinner i vagina. Resistensbestemmelse viser sensitivitet for flukonazol (Diflucan). Det er anført at flukonazol skal administreres med forsiktighet til pasienter med en potensiell proarytmisk tilstand. Det planlegges å gi en dose flukonazol 500 mg i første omgang. Dersom dette ikke gir effekt gis flukonazol 500 mg på dag 1, 4 og 14 og deretter 1 dose etter en måned. Med tanke på hennes paroksystiske atrieflutter- bør det tas spesielle forholdsregler?

SVAR: Flukonazol og forlenget QT-tid
Som det angis i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er flukonazol assosiert med en viss risiko for forlenget QT-tid. Ved overvåkning etter markedsføring er det rapportert svært sjeldne tilfeller av QT-forlengelse og torsades de pointes (TdP) hos pasienter som ble behandlet med flukonazol. Disse rapportene inkluderte alvorlig syke pasienter med flere kompliserende risikofaktorer, som strukturell hjertesykdom, avvikende elektrolyttverdier og samtidig bruk av andre medisiner som kunne ha innvirkning. Flukonazol skal derfor administreres med forsiktighet til pasienter med disse potensielle proarytmiske tilstandene (1).

AZCERT er et uavhengig, ikke-kommersielt selskap med utspring fra Universitetet i Arizona. På sin nettside, www.crediblemeds.org, vedlikeholder AZCERT en liste over legemidler som er assosiert med QT-forlengelse og TdP. Her klassifiseres flukonazol som et legemiddel med betinget risiko for å kunne utløse TdP. Dette innebærer at legemidlet kun er rapportert å kunne gi TdP hos pasienter med medfødt lang QT-syndrom, ved overdoser eller samtidig bruk med interagerende legemidler. I fravær av slike risikofaktorer er legemidlet ikke assosiert med TdP (2). Siden QT-forlengelse og TdP i prinsipp er ventrikulære fenomener anses ikke atrieflutteren å ha noen relevans for dette.

Flukonazol og interaksjonsrisiko
For ordens skyld påpekes at flukonazol er en moderat hemmer av både cytokrom P450 (CYP) isoenzym 3A4 og 2C19. Dette innebærer at flukonazol kan gi økt konsentrasjon og bivirkningsrisiko av legemidler som metaboliseres over disse enzymene. Flukonazol har en halveringstid på om lag 30 timer og den enzymhemmende effekten vedvarer derfor 4-5 dager etter seponering (1).

Simvastatin metaboliseres hovedsakelig av CYP3A4 og samtidig bruk av flukonazol og simvastatin øker risikoen for bivirkninger som muskelsmerter og rabdomyolyse. Kombinasjonen bør generelt unngås på grunn av kraftig interaksjon og stor individuell variasjon i interaksjonsgrad. Dersom legemidlene likevel må kombineres, kan dosen av simvastatin forsøksvis reduseres under nøye klinisk oppfølging, inkludert måling av kreatin kinase (CK). Ved kortvarig azolbehandling (<2 uker), kan temporær seponering av simvastatin vurderes (3).

Diazepam metaboliseres i stor grad av både CYP3A4 og CYP2C19 og samtidig bruk av flukonazol øker i gjennomsnitt konsentrasjon av diazepam 2,5 ganger og gir økt risiko for bivirkninger i form av sedasjon og ataksi. Dosebehovet av diazepam vil anslagsvis være 50% lavere i kombinasjon med flukonazol. Interaksjonsgrad vil variere mye og diazepamdosen bør tilpasses ut fra klinisk effekt og eventuelle bivirkninger (3).

KONKLUSJON
Flukonazol er bare assosiert med alvorlige rytmeforstyrrelser hos pasienter som i utgangspunktet har forlenget QT-tid (medfødt eller legemiddelassosiert). Den aktuelle pasientens paroksystiske atrieflutter angis å sjelden være symptomgivende og utgjør ingen kontraindikasjon for behandling med flukonazol. Flukonazol interagerer med simvastatin og diazepam og øker risikoen for bivirkninger. Temporær seponering eller dosejustering bør utføres for både simvastatin og diazepam under flukonazolbehandlingen.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diflucan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 3. april 2012).
  2. 2. AZCERT. CredibleMeds. QT Drug list. Fluconazole. https://www.crediblemeds.org/ (Sist revidert: 31. mai 2014)
  3. 3. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 2. juli 2014).