Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2014; spm.nr. 5265, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 04.12.2014

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Valg av prevensjon ved systemisk lupus erythematosus

Dato for henvendelse: 04.12.2014

RELIS database 2014; spm.nr. 5265, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Pasienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) har ofte utfordringer når det gjelder valg av prevensjon. Kan prevensjon i form av etonogestrel implantat (Nexplanon) være et alternativ for denne gruppen? Nå anbefales ofte hormonspiral/levonorgestrel intrauterint innlegg (Mirena), men dette er ikke noe godt alternativ for pasienter som ikke har født barn.

SVAR: Risikoen ved bruk av kombinasjons-p-piller ved SLE
I 1996 skrev Monica Østensen i Tidsskrift for Den norske legeforening at selv om meningene er delte, er SLE ingen absolutt kontraindikasjon når det gjelder østrogenbruk og at pasienter med en stabil og mild utgave av sykdommen (uten nefritt, vaskulitt eller affeksjon av sentralnervesystemet, uten antifosfolipidantistoffer) kan tilbys østrogenholdige p-piller med lavt østrogeninnhold forutsatt tett klinisk oppfølging spesielt i de første seks måneder av behandlingen (1). Østrogenholdige medikamenter skal ikke gis til:

  1. Pasienter med høy titer av antifosfolipidantistoffer
  2. Pasienter med aktiv nefritt
  3. Pasienter med hypertensjon som ikke er vel kontrollert med medikamenter
  4. Pasienter med dyp arteriell eller venøs trombose i anamnesen
  5. Pasienter som røyker daglig
Hos pasienter som har behov for en sikker prevensjonsmetode, men hvor østrogenholdige medikamenter ikke er aktuelle, er progesteron i form av et depotmedikament eller gestagenspiral et godt alternativ. Andre mekaniske prevensjonsmetoder kan også anvendes (1).

Nesten 20 år senere er rådene i stor grad uforandret: I følge Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) og UpToDate er bruk av østrogenholdige perorale antikonsepsjonsmidler kontroversielt, men ikke absolutt kontraindisert ved SLE. Forhøyet risiko for tromboembolisk sykdom vil likevel utgjøre en unødvendig risikofaktor for mange. Pasienter med antifosfolipidantistoffer, aktiv nefritt, hypertensjon som ikke er godt kontrollert av medikamenter, dyp arteriell eller venøs trombose i anamnesen eller daglig røyking, skal derfor likevel ikke ha slike medikamenter (2, 3). Tidligere studier indikerte at kombinasjons-p-piller kunne øke risikoen for oppblussing av SLE, men dette er ikke funnet i nyere studier og UpToDate angir derfor at kombinasjons-p-piller trolig er trygt hos pasienter med mild og velkontrollert sykdom, men at sikkerheten hos pasienter med aktiv sykdom ikke er kjent (3).

Risikoen ved bruk av rene gestagenpiller (minipiller) ved SLE
Østensen angir at det er få publikasjoner om bruk av gestagenpiller hos pasienter med SLE, men at de undersøkelser som foreligger tyder på at dette tåles godt når det gjelder den revmatiske sykdommen. Gynekologisk intoleranse i form av blødninger, uregelmessig menstruasjon og amenoré medfører imidlertid at mange avslutter og velger bort disse preparatene (1). Rådene i UpToDate er i stor grad basert på Medical eligibility criteria for contraceptive use publisert av Verdens Helseorganisasjon (WHO) i 2010 (4). Her frarådes også bruk av rene gestagenpiller til pasienter med forhøyet risiko for tromboemboliske hendelser (spesielt pasienter med positiv eller ukjent status når det gjelder antifosfolipidantistoff), men hos pasienter uten kjent risiko for venøs tromboembolisme (VTE) vurderes nytte-risiko-profilen som positiv (3, 4).

Medical eligibility criteria for contraceptive use (4)
Systemisk lupus erythematosusKombinasjons p-pillerGestagenpiller (minipiller)LNG/ETG implantatKobberspiral (oppstart/ videreføring)LNG spiral
Antifosfolipidantistoff43313
Alvorlig trombocytopeni2223/22
Immunsuppressiv behandling2222/12
Ingen av de ovennevnte22212
LNG=levonorgestrel, ETG=etonogestrel
4= uakseptabel risiko, 3= risiko overstiger vanligvis nytten, 2= nytten overstiger vanligvis risiko, 1= ingen restriksjoner


Risikoen ved bruk av langtidsvirkende prevensjon ved SLE
Som for gestagenpiller er også risikoen ved langtidsvirkende gestagenpreparater mangelfullt beskrevet hos SLE-pasienter med antifosfolipidantistoffer eller andre risikofaktorer for tromboembolisk sykdom, og WHO og UpToDate gjør derfor den samme vurderingen for disse prevensjonsmidlene som for rene gestagenpiller (3, 4).

Gestagener og risiko for tromboembolisk sykdom
Det finnes ikke spesifikk kunnskap om risikoen for VTE hos kvinner med SLE som bruker rene gestagenpreparater. Data fra friske kvinner og kvinner med trombofilier indikerer imidlertid at en eventuell risikoøking er svært liten og langt lavere enn for østrogenholdige preparater (5, 6). Når WHO og UpToDate likevel fraråder bruk av disse preparatene hos kvinner med antifosfolipidantistoff, må dette betraktes å være ut fra føre-var-prinsippet hos den delen av pasientgruppen som har høyest risiko for VTE. I en korrespondanse som fulgte Culwell og Curtis publikasjon i Journal of family planning and reproductive health care i 2013 påpeker Mansour at opp til 42% av kvinner med SLE vil ha antifosfolipid antistoff og at WHOs kriterier reduserer valgmulighetene hos disse pasientene til barrieremetoder, kobberspiral og sterilisering. I sitt tilsvar presiserer Culwell og Curtis at en kategori-3-vurdering etter WHOs kriterier ikke nødvendigvis betyr at prevensjonsmetoden ikke kan tilbys den aktuelle pasientgruppen, men at tryggere alternativer (i praksis kobberspiral eller barrieremetoder) bør vurderes først. Individuell vurdering kan forsvare bruk av gestagenpreparater hos disse pasientene (5-7).

Bruk av hormonspiral hos kvinner som ikke har født barn
Det har i mange år vært en tilbakeholdenhet med å tilby hormonspiral til kvinner som ikke har født. Dette har delvis vært begrunnet med anatomiske forhold (mindre livmorhule) og delvis med at risikoen for kjønnssykdom og bekkeninfeksjon antas å være høyere hos kvinner som ikke er i et fast forhold. Dette er imidlertid en trend som er i ferd med å snu, og både legemiddelmyndigheter og gynekologer anbefaler nå at langtidsvirkende prevensjon vurderes også til yngre kvinner, både fordi prevensjonssikkerheten er høy og fordi man ved fast bruk av langtidsvirkende prevensjon unngår gjentatte perioder med forhøyet risiko for VTE, dersom kvinnen i forløpet avslutter og starter behandlingen flere ganger. Fra 20 dager etter innsetting medfører moderne spiraler ikke økt risiko for bekkeninfeksjon. Kvinner uten forhøyet risiko for kjønnssykdom er gode kandidater for spiral, så fremt de ikke har cervicitt på innsettningstidspunktet. Hvis infeksjonsscreening er negativ, er det ikke kontraindisert å gi kobber- eller hormonspiral til unge kvinner (8, 9).

KONKLUSJON
Prevensjonsveiledning til unge kvinner med SLE er stadig en avveining mellom nytte og risiko, hvor særlig antifosfolipidantistoff og VTE-risiko må hensyntas. Hos kvinner med et klart behov for annen prevensjon enn barrieremetoder, og hvor kobberspiral er uegnet, synes etonogestrel implantat, hormonspiral og gestagenpiller alle å være gode alternativer. Hos kvinner med mild og stabil sykdom kan også kombinasjonspiller vurderes. Hvis infeksjonsscreening er negativ, er det ikke kontraindisert å gi kobber- eller hormonspiral til unge kvinner.

Referanser
  1. 1. Østensen M. Bruk av østrogen hos kvinner med systemisk lupus erythematosus - skal, skal ikke? Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116(27): 3237-9.
  2. 2. Norsk elektronisk legehåndbok. Systemisk lupus erythematosus (SLE). http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 4. november 2014).
  3. 3. Schur PH, Bermas BL. Menstrual function, menopause, and hormonal contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. Version 8.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. mars 2014).
  4. 4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use - 4th ed. http://apps.who.int/rhl/guidelines/Executive_summary_guideline_WHO_medical_eligibility_criteria/en/
  5. 5. Culwell KR, Curtis KM. Contraception for women with systemic lupus erythematosus. J Fam Plann Reprod Health Care 2013; 39(1): 9-11.
  6. 6. Mansour D. Contraceptive options for woman with SLE [letter]. J Fam Plann Reprod Health Care 2013; [Epub ahead of print].
  7. 7. Culwell KR, Curtis KM. Contraceptive options for woman with SLE: response to Mansour letter. J Fam Plann Reprod Health Care 2013; [Epub ahead of print].
  8. 8. M Holtermann. Langtidsvirkende prevensjon. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1854.
  9. 9. Winner B, Peipert JF et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med 2012; 366(21): 1998-2007.