Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2015; spm.nr. 5462, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 29.04.2015

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Absorpsjon av dabigatran etter Whipple-operasjon

Dato for henvendelse: 29.04.2015

RELIS database 2015; spm.nr. 5462, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En pasient i 60-årene er Whipple-operert grunnet pankreaskreft, diagnostisert for ti år siden. Nå mottar han cytostatikabehandling og strålebehandling mot metastaser. Han er i god fysisk form og har stabil sykdom, men ble nylig diagnostisert med atrieflimmer, gitt dabigatran (Pradaxa) og ble vellykket og ukomplisert elektrokonvertert én måned senere. Mitt spørsmål er: Vil en Whipples-operasjon påvirke absorpsjon, serumkonsentrasjon og effekt av dabigatran? Bør man måle serumkonsentrasjon for å bedre vurdere om han har adekvat antikoagulasjonseffekt? Eller bør pasienten heller antikoaguleres med warfarin (Marevan)?

SVAR: RELIS har nylig utredet peroral absorpsjon etter gastrisk bypass generelt og oppsummert at det foreligger svært begrenset med farmakokinetiske studier for legemidler etter gjennomgått gastrisk bypass, og derfor ingen absolutte oversikter over hvilke legemidler som påvirkes og hvilke som ikke påvirkes i betydelig grad. Dosejustering kan være nødvendig, spesielt for legemidler med smalt terapeutisk vindu. Kunnskap om det enkelte legemiddels farmakokinetikk kan gi en teoretisk indikasjon på i hvilken grad gastrisk bypass kan påvirke absorpsjonen, men dosering bør titreres til effekt og eventuelt kritiske legemidler bør vurderes monitorert for å sikre pasienten nødvendig behandling. Perorale depotpreparater kan påvirkes betydelig og uforutsigbart og slike formuleringer frarådes generelt til pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass (1).

Generelle teoretiske årsaker til endret absorpsjon etter pankreatoduodenektomi (Whipple) kan oppsummeres på følgende måte (2):
1) Redusert areal av og eksponeringstid for mukosa kan gi redusert absorpsjon.
2) Endret løselighet/oppløsning av legemidlet på grunn av redusert eksponering for galle kan gi redusert effekt.
3) Redusert transittid kan gi raskere og høyere toppkonsentrasjon av legemidler som absorberes godt.

For dabigatran er den absolutte biotilgjengeligheten lav (6,5%), slik at en liten endring i absorpsjon kan gi relativt stort utslag (3). Plasmakonsentrajonen ved samme dabigatrandosering varierte med mer enn fem ganger mellom pasienter i RE-LY-studien, noe som tyder på stor farmakologisk variabilitet også hos pasienter som ikke er Whipple-operert (4). Risikoen for slag øker ved lavere plasmakonsentrasjoner, og risikoen for blødning øker ved høyere plasmakonsentrasjoner. Dette er grunner som støtter behov for plasmakonsentrasjonsmålinger av dabigatran. Nylig er det også publisert en studie av etterlevelse for dabigatranbehandlede pasienter som viste at median andel pasienter som tok minst 80% av forskrevne dabigatrandoser var 74% (Range: 42-93%) (5). Foreløpig er referanseområdet for dabigatran uavklart (3, 6). Per i dag er det bare Diakonhjemmet sykehus som tilbyr serumkonsentrasjonsmåling av dabigatran i Norge, selv om flere laboratorier er i ferd med å utarbeide metodikk for slik analyse, inkludert Avdeling for klinisk farmakoligi ved St. Olavs Hospital (6).

Oppsummering
Vi har ikke funnet beskrivelse av dabigatranabsorpsjon etter Whipple-operasjon i den medisinske litteraturen. Med tanke på usikkerheten omkring både endret absorpsjon og riktig dosering/plasmakonsentrasjon for dabigatran er det nærliggende å foreslå behandling med warfarin og monitorering ved hjelp av INR-måling i det aktuelle tilfellet, gitt at pasienten trenger fortsatt antikoagulasjon. Warfarin har mange (stort sett kjente) interaksjoner, men INR-monitorering vil også ta høyde for eventuelle interaksjoner med pasientens øvrige behandling. Det anbefales hyppigere kontrollmålinger ved all endring i medikamentell behandling dersom man velger å behandle pasienten med warfarin. Hvis man velger å fortsette behandling med dabigatran bør pasienten følges med serumkonsentrasjonsmålinger.

Referanser
  1. 1. RELIS database 2015; spm.nr. 5367, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  2. 2. De Smet J, Van Bocxlaer J et al. The influence of bypass procedures and other anatomical changes in the gastrointestinal tract on the oral bioavailability of drugs. J Clin Pharmacol 2013; 53(4): 361-76.
  3. 3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pradaxa. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 18. februar 2015).
  4. 4. Reilly PA, Lehr T et al. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol 2014; 63(4): 321-8.
  5. 5. Shore S, Ho PM et al. Site-level variation in and practices associated with dabigatran adherence. JAMA 2015; 313(14): 1443-50.
  6. 6. Norsk portal for legemiddel- og rusmiddelanalyser. Dabigatran. http://www.farmakologiportalen.no/ (Sist oppdatert: 22. april 2014).