Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 5899, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 29.02.2016

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Acitretin ved autoimmun hepatitt

Dato for henvendelse: 29.02.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 5899, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En pasient har kjent autoimmun hepatitt, behandlet med azatioprin (Imurel) og budesonid (Entocort). Pasienten har hatt flere plateepitelkarsinomer i hud, samt har multiple hyperkeratoser og verrukøse forandringer, og følges derfor jevnlig opp av hudlege. Pasienten har såpass mange hudlesjoner at det ville vært gunstig å gi behandling med acitretin (Neotigason) for å få roet ned hyperkeratosene og minsket risikoen for flere plateepitelkarcinomer. Hvor trygt er det å sette pasienten på acitretin?

SVAR: Acitretin er en vitamin A-analog (retinoid). Det er angitt i den godkjente norske preparatomtalen (SPC) at acitretin er kontraindisert ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Preparatomtalen angir hepatitt som en mindre vanlig (<1%) og gulsott som en svært sjelden (<0,01%) bivirkning ved behandling med acitretin (1).

I litteraturen er det ikke omtalt behandling med acitretin hos pasienter med kjent autoimmun hepatitt. Det foreligger heller ikke studier som beskriver behandling med acitretin hos pasienter med annen kjent leversykdom. I en kasuistikk ble en pasient med psoriasis og kjent hepatitt B eller C behandlet med acitretin, uten at det forekom stigning i leverprøver (2).

I en studie ble 128 pasienter med alvorlig psoriasis inkludert til behandling med acitretin i doser på 25-75 mg daglig i fire behandlingsperioder over totalt to år. Av pasientene fikk 83 utført leverbiopsi før og etter behandling. Hos 59% forelå ingen forandring, 24% hadde forbedring og 17% forverring i biopsiene. Hos flertallet av pasientene med forverring forelå det kun lettere forandringer. Hos én pasient fant man endring fra moderat til alvorlig fibrose. I samme studie forelå forhøyede leverprøver hos omkring 30% av pasientene. Det ble ikke påvist noen sammenheng mellom stigning i leverprøver og endring i leverbiopsier (3).

En oversiktsartikkel fra 2013 angir at acitretin kan medføre midlertidig og reversibel stigning i leverenzymer hos opp til 15%, og alvorlig hepatotoksiske reaksjoner, som alvorlig kolestatisk hepatitt, cirrhose og klinisk åpenbar hepatitt, hos 0,26% av pasientene. Forfatterne anbefaler en nytte-/risikovurdering før bruk av acitretin hos pasienter med leversykdom (4). I SPC anbefales det kontroll av leverfunksjonen før behandling, med 1-2 ukers intervall de to første månedene, deretter hver tredje måned. Videre anbefales det ukentlige kontroller dersom patologiske verdier for leverfunksjonen påvises, og seponering dersom forholdet forverres eller ikke normaliseres (1). I en oversiktsartikkel fra 2011 er det anbefalt å stoppe behandlingen dersom transaminasene overstiger tre ganger øvre normalområde (5).

Den aktuelle pasienten bruker azatioprin. Det foreligger ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom acitretin og azatioprin (6). I SPC for azatioprin er kolestase og forverring av leverfunksjonsprøver angitt som mindre vanlige (<1%) bivirkninger, og livstruende leverskade angitt som en sjelden (<0,1%) bivirkning sett ved langvarig bruk, spesielt hos transplanterte (7).

KONKLUSJON
Behandling med acitretin er forbundet med mild og forbigående stigning i leverprøver hos omkring 15% av pasientene. Alvorlige leverbivirkninger oppstår sjeldent ved acitretinbehandling (0,26%). Den aktuelle pasienten har kjent autoimmun hepatitt og behandles med azatioprin, som er forbundet med økt risiko for levertoksisitet. Pasientens grunnsykdom og medisinering med azatioprin forventes å øke pasientens risiko for alvorlige leverbivirkninger ved eventuell behandling med acitretin. I hvilken grad denne risikoen er økt er vanskelig å angi på grunn av manglende data. Før eventuell behandling med acitretin iverksettes hos denne pasienten, bør man sikre at pasienten har normale leverfunksjonsprøver og nøye vurdere nytte opp mot risiko i samråd med spesialist i aktuelle fagområde. Under eventuell behandling bør man utføre hyppig monitorering av leverprøver, ha lav terskel for seponering ved stigning i leverprøver og informere pasienten nøye om symptomer og tegn på levertoksitet.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neotigason. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 5. august 2013).
  2. 2. Zarei M, Levy C et al. Safety and effectiveness of biologic therapy in psoriasis patients with viral hepatitis B or C. Experimental dermatology 2014; 23(Suppl 2): 8.
  3. 3. Roenigk H, Callen J et al. Effects of acitretin on the liver. J Am Acad Dermatol 1999; 41(4): 584-8.
  4. 4. Sarkar R, Chugh S et al. Acitretin in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013; 79(6): 759-71.
  5. 5. Patuszka M, Kaszuba A. Acitretin, a systemic retinoid for the treatment of psoriasis - current state of knowledge. Postepy Dermatol Alergol 2011; 28(4): 285-301.
  6. 6. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 24. februar 2016).
  7. 7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imurel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 12. mai 2014).