Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: MidtNorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 5973, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 18.04.2016

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Håndtering av interaksjon mellom warfarin og rifampicin

Dato for henvendelse: 18.04.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 5973, RELIS Midt-Norge.

SPØRSMÅL: Mann i 70-årene behandles med warfarin (Marevan) 25 tabletter per uke på grunn av kunstig aortaklaff. Han har nå startet med en tre måneders kur med rifampicin (Rimactan) og dikloksacillin (Diclocil). Etter oppstart har det til tross for dobling av warfarin-dosen til 49 tabletter per uke ikke lyktes å nå ønsket INR. Er det greit å fortsette å øke warfarin-dosen under nøye overvåking, eller burde han gå over til enoksaparin (Klexane) i denne perioden?

SVAR: Rifampicin er en kraftig induktor for flere leverenzymer, deriblant cytokrom P450 (CYP)-isoenzymene 2C9 og 3A4 som er viktige for nedbrytningen av warfarin. Rifampicin gir derfor rask nedbrytning av warfarin og behov for høyere warfarindose for å gi samme effekt. Interaksjonsstudier viser at konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Dosebehovet av warfarin vil anslagsvis være 2-3 ganger høyere i kombinasjon med rifampicin, og døgndoser på 20-30 mg er beskrevet i litteraturen. Siden interaksjonen fører til at warfarin som tilføres brytes raskere ned er det ingenting i veien for å øke dosen. Man må imidlertid være særdeles påpasselig med å redusere dosen igjen når pasienten slutter på rifampicin, slik at man unngår overdosering og potensielt svært alvorlige blødninger (1, 2). Dikloksacillin gir også nedsatt konsentrasjon av warfarin (20-25%), og nedsatt INR, noe som ytterligere vil øke behovet for doseøkning (1).

Lavmolekylære hepariner som enoksaparin kan være et alternativ til warfarin for pasienter som bruker enzyminduserende legemidler. Det finnes imidlertid ikke tilstrekkelig dokumentasjon på effekt og sikkerhet ved langtidsbehandling med enoksaparin som eneste tromboseprofylakse til pasienter med kunstig aortaklaff. Etter vår mening er derfor mer hensiktsmessig å fortsette behandlingen med warfarin, særlig ettersom opptrappingen allerede er godt i gang. Ettersom det er forventet en to- til tredobling av dosebehovet for pasienten, er ikke en ukesdose på 49 tabletter spesielt høyt, og videre opptrapping til ønsket INR-verdi er derfor nødvendig.

Indusert levermetabolisme vil vanligvis vedvare i enzymets levetid, som anslås til 5-10 dager. Interindividuell variasjon i varighet av enzyminduksjon er imidlert stor, og doseendringer bør derfor gjøres på bakgrunn av INR-målinger. Den vanligste tidsangivelsen etter seponering for når warfarindosen kan være nedtrappet til samme dosering som før rifampicin er 1-4 uker, men enkelte kasusrapportere har beskrevet opp mot to måneder. Om man reduserer warfarindosen for raskt når rifampicin seponeres vil man risikere terapisvikt ved at INR faller under målområdet. På den annen side vil en for langsom nedtrapping av warfarindosen gi INR over målområdet og risiko for blødning. Dosejustering må derfor skje under nøye monitorering (3). RELIS har tidligere anbefalt INR-måling annenhver dag de første ukene etter seponering av rifampicin, men dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle (2).

Referanser