Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: RELIS@legemidler.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2017; spm.nr. 6664, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 11.07.2017

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Smertestillende (opioider) til eldre og demenspasienter

Dato for henvendelse: 11.07.2017

RELIS database 2017; spm.nr. 6664, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Hva er beste smertestillende for kroniske smerter hos eldre og demenspasienter dersom man ikke kommer i mål med paracetamol? Er kodein noe værre enn andre former for morfin?

SVAR: Effektiv behandling av kroniske smerter hos eldre med demens er viktig, men det mangler dessverre godt dokumenterte data på smertebehandling hos denne pasientgruppen. Behandlende lege er derfor i stor grad nødt til å ha en pragmatisk tilnærming og støtte seg til klinisk erfaring innenfor området.

Paracetamol er førstevalg som smertelindrende legemiddel til eldre. Generelt bør systemiske NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) unngås på grunn av betydelig økt risiko for alvorlige bivirkninger som gastrointestinal blødning og forverring av hjertesvikt og nyresvikt. Avhengig av type smerte vil trisykliske antidepressiva (TCA) eller antiepileptika kunne være aktuelt, men generelt anbefales ikke TCA på grunn av antikolinerg effekt og risiko for delirium, mens antiepileptika i lav dose kan være aktuelt ved nevropatiske smerter (1).

Hos eldre med sterke smerter er opioider ofte et alternativ, hvis paracetamol og lokalbehandling ikke gir tilstrekkelig effekt. Som hos andre aldersgrupper er ikke langtidseffekter av opioider godt dokumentert (1, 2).

Multimorbiditet, polyfarmasi, legemiddelinteraksjoner, endret farmakokinetikk eller -dynamikk og nedsatt legemiddeltoleranse bidrar alle til økt forekomst av legemiddelbivirkninger hos eldre. Antikolinerge effekter (munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, delirium, ortostatisk blodtrykksfall, svekket kognisjon), gastrointestinale plager og økt risiko for fall er eksempler på legemiddelbivirkninger eldre er spesielt utsatt for. Bivirkninger av opioider er følgelig gjerne mer uttalte hos eldre (3). Obstipasjon som følge av opioidbehandling kan ofte være ekstra vanskelig blant eldre på grunn av liten aktivitet og dehydrering. Opioider kan også gi kognitive effekter og bidra til sedasjon og døsighet, kognitiv svekkelse, psykomotorisk svekkelse, delirium, hallusinasjoner, drømmer og mareritt (2). Opioider er i tillegg ett av flere legemidler som kan øke risikoen for fall, spesielt i kombinasjon med benzodiazepiner og andre psykotrope legemidler og alkohol (3).

Ved rekvirering av opioider til eldre er det derfor viktig å starte med lav dose og trappe opp svært langsomt («start low, go slow»). Doser av opioidmedikamenter bør reduseres hos eldre voksne og titreres sakte til effekt, med nøye overvåking av bivirkninger. UpToDate foreslår å redusere initialdosen med 25% for en 60-årig og 50% for en 80-årig fra startdosen som en 40-årig normalt ville fått, men med samme doseintervall. Opioider med korte halveringstider og uten aktive eller toksiske metabolitter er foretrukne (2).

De samme forholdene gjelder for eldre med demens. Utfordringen kan være at de har vanskeligere for å uttrykke smerte og det kan derfor være vanskelig å vurdere nytten av behandlingen. Behandling av kronisk smerte hos eldre demenspasienter krever derfor nøye monitorering og en kontinuerlig nytte-risiko-vurdering med tanke på smertelindring og utvikling av blant annet kognitive effekter (2).

Dokumentasjon på forskjeller i mellom de ulike opioidanalgetikaene er svak. STOPP (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions) nevner langtidsbruk av opiater hos personer med demens, unntatt når det er indisert for lindrende behandling eller for kontroll av moderat/alvorlig kronisk smertesyndrom, som potensielt uhensiktsmessige hos personer over 65 år på grunn av risiko for forverring av kognitiv svikt. STOPP skiller imidlertid ikke mellom de ulike opioidene. UpToDate nevner morfin, oksykodon, boprenorfin, fentanyl og hydromorfon som gode alternativer, mens kodein og metadon med flere nevnes som mer problematiske alternativer. Kodein har en svak analgetisk effekt og er assosiert med høyere risiko for kvalme og forstoppelse enn de øvrige opioidene (4).

KONKLUSJON
Multimorbiditet, polyfarmasi, legemiddelinteraksjoner, endret farmakokinetikk eller -dynamikk og nedsatt legemiddeltoleranse bidrar alle til økt forekomst av legemiddelbivirkninger hos eldre. Opioider kan blant annet gi kognitive effekter og bidra til sedasjon og døsighet, kognitiv svekkelse, psykomotorisk svekkelse, delirium, hallusinasjoner, drømmer og mareritt. Dokumentasjon på forskjeller mellom de ulike opioidanalgetikaene er svak, og det er derfor ikke mulig for oss å anbefale et opioid fremfor et annet. Ved behov for behandling med opioider bør man generelt starte med lav dose og trappe opp svært langsomt, og kontinuerlig vurdere nytten av smertebehandlingen mot risikoen for bivirkninger.

Referanser
  1. 1. Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 14. september 2016).
  2. 2. Galicia-Castillo MC, Weiner DK. Treatment of persistent pain in older adults. Version 17.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. desember 2016).
  3. 3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Bivirkninger hos eldre. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 31. desember 2015).
  4. 4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddelgjennomgang, Tabell 2 STOPP-2. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 7. mars 2017).