Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 7161, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 27.08.2018

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Seksuell dysfunksjon av SSRI hos kvinner

Dato for henvendelse: 27.08.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 7161, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Flere pasienter som har god effekt av SSRI mot depresjon, har dessverre også betydelige bivirkninger i form av seksuell dysfunksjon. Kvinne 29 år, har forsøkt SNRI og vortioksetin, men måtte slutte på grunn av andre typer bivirkninger. Hun har prøvd medikamentfrie dager/helger, uten særlig suksess. I den ferske artikkelen "Antidepressant-induced sexual dysfunction and its management" (1), gjengis et forsøk hvor kvinner på antidepressiva behandles med sildenafil med positivt utfall for flesteparten. Hvilke råd finnes for pasienter med samme problemstilling, hvor seksuell dysfunksjon opplagt er en medikamentbivirkning av SSRI? Kan sildenafil prøves hos kvinner?

SVAR: Artikkelen om sildenafil ved SSRI-indusert seksuell dysfunksjon av Nurnberg og medarbeidere inneholder ikke ny kunnskap om behandling av kvinner (1). Den angivelige studien på kvinner som omtales er presentert på American Psychiatric Association 156th Annual Meeting dette året, men vi har ikke funnet disse dataene publisert annet sted. De samme forfatterne publiserte i 2002 en oversikt over kasuistikker og åpne studier, men det totale antallet kvinner med SSRI-indusert seksuell dysfunksjon i denne publikasjonen er syv (2). Den samme studiegruppen gjennomførte også en randomisert kontrollert studie med sildenafil mot SSRI-indusert seksuell dysfunksjon hos kvinner i tidsrommet 2003-2007 (n=49) som ble publisert i 2008 (3). Denne studien er ikke nevnt i Medscape-artikkelen fra 2018 (1), slik at Medscape-artikkelen fremstår på ingen måte som ny, men som en beskrivelse av et tilfeldig og mangelfullt utvalg av data.

Det foreligger en Cochraneoversikt for strategier for håndtering av seksuell dysfunksjon indusert av antidepressiva (4). Denne konkluderer med at det foreligge svært sparsomt med gode studier av problemstillingen og at det tilsynelatende mest lovende for kvinner er tillegg av høyere doser bupropion (150 mg x2). Forfatterne har vurdert Nurnberg og medarbeideres data (2, 3) og angir at de heller ikke finner dataene fra studien som er presentert i 2003 publisert. Nurnberg-studien fra 2008 viste ingen signifikant forskjell mellom sildenafil og placebo (4).

Den eksakte mekanismen bak SSRI-indusert seksuell dysfunksjon hos kvinner er ikke klarlagt, men det foreligger teorier for hypoaktiv seksuell lyst (HSDD). Det antas at et misforhold i seksuelt eksitatoriske transmittorer (dopamin, noradrenalin, melanokortin og oksytocin) og seksuelt inhibitoriske transmittorer (serotonin, opioid, endocannabinoid og prolaktin kan være medvirkende årsaker. I tillegg vil faktorer som psykologiske tilstander, samlivsproblemer, annen sykdom, menopause og legemidler kunne ha betydning (5-7). Konsensusgruppen understreker at behandling av HSDD bør rettes mot både psykososiale og biologiske årsaker, men foreslår at man vektlegger hva som er eventuelle viktige faktorer for den enkelte kvinne (5). RELIS kan ikke vurdere hvorvidt denne konsensusteorien er en fullstendig beskrivelse, eller gir grunnlag for legemiddelbehandling av HSDD.

Flibanserin er et legemiddel som ble godkjent ved indikasjon HSDD i USA i 2015. Flibanserin er underlagt relativt strenge indikasjonskriterier i USA, som blant annet ekskluderer HSDD på grunn av andre legemidler og hos postmenopausale kvinner. Flibanserin er også kontraindisert ved inntak av alkohol, bruk av CYP3A4-hemmere eller leversykdom. Virkningsmekanismen til flibanserin ved HSDD er ikke klarlagt, men in vitro er flibanserin en serotonin 5-HT1a-agonist, 5-HT2a-antagonist og har moderat aktivitet ved 5-HT2b, 5-HT2c, og dopamin D4-reseptorer (8). Basert på beskrivelse av virkningsmekanismen i den amerikanske godkjente preparatomtalen (SPC) er det ikke tilrådelig å kombinere flibanserin med et SSRI som også har lignende effekter på 5-HT-reseptorer. Flibanserin er ikke godkjent og har ikke markedsføringstillatelse i Norge eller Europa forøvrig per dags dato.

En metaanalyse som har sett på behandling av seksuell dysfunksjon hos kvinner (uten angitt årsak) fant at placeboeffekt forklarte 67,7% av behandlingseffekten av de studerte legemidlene (inkludert bupropion og flibanserin, men ikke sildenafil). Opptil 40% av symptomene ble bedret av placebo alene i de inkluderte studiene. Det er naturligvis mange utfordringer ved å kombinere utfallet av ulike behandlinger, men forfatterne konkluderer med at aktiv behandling mot enkeltårsaker av en multifaktoriell lidelse bare er marginalt bedre enn placebo (9).

Seksuell dysfunksjon er en kjent bivirkning av SSRI, men kan også være et symptom på depresjon. Dersom pasientens seksuelle dysfunksjon vurderes som en bivirkning av SSRI og et vesentlig problem er det naturlig å vurdere seponering av SSRI og annen behandling av pasientens depresjon. Det er viktig å være klar over at SSRI bør trappes ned over tilstrekkelig tid (10). RELIS har tidligere vurdert antidepressiva og risiko for seksuelle bivirkninger. Av de antidepressiva som finnes på det norske markedet gir spesielt bupropion, men også moklobemid, reboksetin og mirtazapin (og muligens mianserin), lite seksuelle bivirkninger. I den andre enden av skalaen, med mest seksuelle bivirkninger, finner vi SSRI og venlafaksin (11).

KONKLUSJON
Det foreligger ikke nye data, eller overbevisende eldre data, som indikerer at sildenafil er en effektiv behandlingsstrategi ved SSRI-indusert seksuell dysfunksjon hos kvinner. Flibanserin er godkjent til behandling av HSDD hos kvinner i USA, men er også der kontraindisert ved HSDD forårsaket av legemidler, inkludert SSRI. Den eksakte mekanismen bak SSRI-indusert seksuell dysfunksjon hos kvinner er ikke klarlagt, men HSDD har ofte multifaktorielle årsaker. Behandling bør trolig rettes mot både psykososiale og biologiske årsaker. Dersom man vurderer at pasientens seksuelle dysfunksjon skyldes SSRI-behandling er det nærliggende å anbefale (gradvis) seponering av SSRI og evetuell annen behandling av pasientens depresjon.

Referanser
  1. 1. Fredman SJ, Rosenbaum JF. Antidepressant-induced sexual dysfunction and its management. https://www.medscape.org/viewarticle/457164 (Publisert: 22. august 2018).
  2. 2. Hensley PL, Nurnberg HG. SSRI sexual dysfunction: a female perspective. J Sex Marital Ther 2002; 28(Suppl 1): 143-53.
  3. 3. Nurnberg HG, Hensley PL et al. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300(4): 395-404.
  4. 4. Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor-Day P et al. Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD003382.
  5. 5. Goldstein I, Kim NN et al. Hypoactive Sexual Desire Disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) Expert Consensus Panel Review. Mayo Clin Proc 2017; 92(1): 114-28.
  6. 6. Harsh V, Clayton AH. Sex Differences in the Treatment of Sexual Dysfunction (abstract). Curr Psychiatry Rep 2018; 20(3): 18.
  7. 7. Croft HA. Understanding the Role of Serotonin in Female Hypoactive Sexual Desire Disorder and Treatment Options. J Sex Med 2017; 14(12): 1575-1584.
  8. 8. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Addyi. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: August 2015).
  9. 9. Weinberger JM, Houman J et al. Female Sexual Dysfunction and the Placebo Effect: A Meta-analysis. Obstet Gynecol 2018; 132(2): 453-8.
  10. 10. Castberg I. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124(19): 2493-4.
  11. 11. RELIS database 2016; spm.nr. 4457, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)