Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 7267, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 31.10.2018

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Stemningsstabiliserende legemidler ved Noonans syndrom

Dato for henvendelse: 31.10.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 7267, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Ung, voksen pasient med kjent Noonans syndrom. Pasienten blokket pulmonal stenose som spedbarn, og har i voksen alder en triviell pulmonal stenose og liten aortainsuffiens. Pasienten bruker olanzapin (Zyprexa) og mirtazapin (Remeron), men mulighet for medikamentbytte vurderes ved eventuell manglende klinisk bedring. Er det kontraindikasjoner eller forholdsregler som skal tas hensyn til ved bruk av stemningsstabiliserende legemidler generelt, og olanzapin og mirtazapin spesielt, for denne pasientgruppen?

SVAR: Noonans syndrom er en sjelden, medfødt tilstand som kjennetegnes av bestemte ansiktstrekk, med­fødte hjertefeil, kortvoksthet og varierende grad av utviklingshem­ning og/eller lære­vansker. Omtrent 50-60 % har en forsnevring av utgangen mellom høyre hjertekammer og lungepulsåren (pulmonal stenose). Nyremisdannelser forekommer hos en av ti, men krever som regel ingen behandling (1-3). Disse kildene og annen medisinsk litteratur angir ikke noe om at syndromet kan gi endret legemiddeleliminasjon via nyrene, eller påvirkning av leverfunksjonen med tanke på legemiddelmetabolisme.

Ved søk i medisinsk litteratur har vi ikke funnet informasjon angående sikkerhet ved bruk av antipsykotika eller antidepressiva generelt, eller olanzapin/mirtazapin spesielt, hos pasienter med Noonans syndrom.

Vi har ikke informasjon om grad av eventuell psykisk utviklingshemming hos denne pasienten. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser angir at personer med psykisk utviklingshemming i utgangspunktet behandles som andre med psykose, men det er viktige hensyn som må tas når det gjelder valg av legemiddel. Retningslinjen angir at det bør foretas farmakogenetisk analyse av CYP-450-systemet med tanke på eventuelle mutasjoner som kan virke inn på legemiddelmetabolismen, før en iverksetter behandling med legemidler. Dette vil ofte forhindre unødvendig utprøving av legemidler som åpenbart er uhensiktsmessige. Ved oppstart med legemidler, bør opptrappingen stoppes ved så lav effektiv dose som mulig. Dersom pasienten selv ikke klarer å rapportere om opplevde effekter og bivirkninger av legemidlet, må virkninger og bivirkninger følges nøye av personer med inngående kjennskap til denne pasienten. Serumkonsentrasjonsmålinger kan av disse grunnene også vurderes (4).

Generelt bør pasienter med Noonans syndrom følges opp tett hele livet med tanke på hjerteproblemer (1-3). Med tanke på pasientens hjerterelaterte problemer bør det ved all legemiddelbehandling for sikkerhets skyld undersøkes hvilke forsiktighetsregler som gjelder for de ulike legemidlene, og eventuelt om det er kjente hjerterelaterte bivirkninger. Etter introduksjon av nye legemidler, bør pasienten følges opp nøye for å kunne fange opp eventuelle bivirkninger som kan være ugunstige. Under følger relevant informasjon om forsiktighetsregler, advarsler og kjente hjertebivirkninger fra de godkjente norske preparatomtalene (SPC) for olanzapin (Zyprexa) og mirtazapin (Remeron):

Olanzapin og hjertepåvirkning
QTc-forlengelse er i preparatomtalen angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning. I kliniske studier hos pasienter behandlet med olanzapin, var QTc-forlengelse av klinisk betydning. Det var ingen signifikant forskjell i relaterte hjerteepisoder hos de som ble behandlet med olanzapin sammenlignet med placebo. Preparatomtalen angir at det likevel skal utvises forsiktighet når olanzapin forskrives sammen med legemidler som er kjent for å øke QTc-intervallet, spesielt hos eldre og hos pasienter med medfødt forlenget QT-syndrom, kongestiv hjertesvikt, hjertehypertrofi, hypokalemi eller hypomagnesemi (5).

Etter markedsføring er det rapportert tilfeller av plutselig hjertestans hos pasienter som behandles med olanzapin. I en retrospektiv kohort observasjonsstudie var risikoen for antatt plutselig hjertestans hos pasienter behandlet med olanzapin omtrent to ganger risikoen for pasienter som ikke brukte antipsykotika. I studien var risikoen for olanzapin sammenlignbar med risikoen for atypiske antipsykotika (5).

Av andre hjertebivirkninger angis bradykardi som en mindre vanlig bivirkning og ventrikulær takykardi/fibrillasjon som en sjelden (<0,1%) bivirkning av olanzapin. Olanzapin er ikke kontraindisert ved hjerterelaterte problemer (5).

Mirtazapin og hjertepåvirkning
Preparatomtalen for mirtazapin angir ingen kjente hjertebivirkninger, og bruk er ikke kontraindisert ved hjerterelaterte problemer (6).

Som for andre antidepressiva bør det tas hensyn til følgende ved bruk av mirtazapin: Tilfeller med QT-forlengelse, torsades de pointes, ventrikulær takykardi og plutselig død er blitt rapportert ved bruk av mirtazapin etter markedsføring. Majoriteten av rapportene var assosiert med overdose eller med andre risikofaktorer for QT-forlengelse hos pasienten, inkludert samtidig bruk av legemidler som gir QTc-forlengelse. Forsiktighet bør utvises når mirtazapin forskrives til pasienter med kjent kardiovaskulær sykdom eller en familiehistorie med QT-forlengelse, og ved samtidig bruk av andre legemidler som man tror forlenger QTc-intervallet (som for eksempel noen antipsykotika) (6).

KONKLUSJON
Ved søk i medisinsk litteratur har vi ikke funnet informasjon angående sikkerhet ved bruk av antipsykotika eller antidepressiva hos pasienter med Noonans syndrom. Bruk av olanzapin og mirtazapin er ikke kontraindisert ved tilstander som beskrives for denne pasienten. Med tanke på pasientens hjerterelaterte problemer bør det ved all legemiddelbehandling for sikkerhets skyld undersøkes hvilke advarsler og forsiktighetsregler som gjelder for de ulike legemidlene, og eventuelt om legemidlet har kjente hjerterelaterte bivirkninger, slik at pasienten ved oppstart med og under bruk av legemidlet kan følges opp med tanke på eventuelle bivirkninger.

Referanser
  1. 1. Noonan syndrome. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: Mai 2018).
  2. 2. Norsk elektronisk legehåndbok. Noonans syndrom. Omtale fra Frambu (Medisinsk beskrivelse). http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 8. desember 2014).
  3. 3. Management of Noonan Syndrome, A Clinical Guideline, Noonan Syndrome Guideline Development Group
  4. 4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. http://www.helsedirektoratet.no (Utgitt: 1. juli 2013).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. mars 2017).
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. februar 2018).