Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 7452, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 01.03.2019

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Synkope og olanzapin

Dato for henvendelse: 01.03.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 7452, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En middelaldrende pasient har brukt lamotrigin (Lamictal) 200 mg daglig, litium (Lithionit) 126 mg morgen og 84 mg kveld og oksazepam (Sobril) 80 mg daglig over flere måneder. Pasienten startet med levotyroksin (Levaxin) 50 mcg daglig for noen uker siden og har ved to anledninger inntatt olanzapin (Zyprexa) 10 mg på grunn av søvnvansker. Pasienten har i denne perioden opplevd synkope to ganger. Pasienten har tidligere brukt olanzapin uten å rapportere synkope med overnevnte medisinering. Olanzapin er nå seponert. Hvor stor er risikoen for nye synkoper hos pasienten med nevnte legemiddelkombinasjon, med og uten olanzapin?

SVAR: Synkope, forekommer hos opptil 20-30% av befolkningen. De fleste opplever bare ett anfall, men 30% opplever residiv. Synkope av ukjent årsak utgjør 20-50% av alle synkopetilfeller (1).

Ved interaksjonssøk av pasientens legemiddelbehandling oppgis kombinasjonsbehandlingen med lamotrigin og olanzapin å kunne gi mulig nedsatt konsentrasjon av lamotrigin og mulig økt konsentrasjon av olanzapin. Videre angis det at ingen tiltak er nødvendig, da en eventuell effekt er liten (2, 3). I en anerkjent interaksjonsdatabase oppgis det at kasusrapporter antyder at samtidig bruk av olanzapin og litium kan resultere i bivirkninger (malignt nevroleptikasyndrom eller serotonergt syndrom, encefalopati, priapisme) uten økt serumkonsentrasjon av litium. Både litium og olanzapin er muligens blitt assosiert med QT-forlengelse eller torsade de pointes (3).

Identifisering av risikofaktorer er det viktigste steget ved evaluering av pasienter med synkope. Det er også viktig å identifisere de pasientene med høy risiko for fatale utfall. Hos eldre pasienter som innlegges på sykehus med synkope, er ikke-kardiovaskulære årsaker (som vasovagale eller ortostatiske tilfeller) dobbelt så vanlig som kardiovaskulære årsaker (som arytmier eller iskemi) (4).

Medikamentanamnese er alltid viktig ved synkope. En rekke medikamenter kan gi ortostatisk hypotensjon, særlig nitrater, flere typer hjertemedikamenter, antiparkinsonmidler, antidepressiva og diuretika (1).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til olanzapin oppgis ortostatisk hypotensjon som en svært vanlig (>10%) bivirkning for pulver til injeksjonsvæske og oral behandling, og bradykardi med eller uten hypotensjon eller synkope som en vanlig (<10%) bivirkning ved injeksjonsjonsbehandling (5). I preparatomtalen til lamotrigin oppgis ustøhet og svimmelhet som henholdsvis svært sjeldne (<0,01%) og vanlige (<10%) bivirkninger (6). For litium angis EKG forandringer (spesielt hos eldre) som en vanlig (<10%) bivirkning og arytmier (vanligvis doserelatert) som en mindre vanlig (<1%) bivirkning (7). I preparatomtalen til levotyroksin oppgis hjertehypertrofi og forverring av eksisterende hjertesykdom som kjente bivirkninger med ukjent frekvens (8). For oksazepam er døsighet oppgitt som den mest vanlige bivirkningen (10-15%), som normalt avtar etter noen dagers behandling. Svimmelhet er angitt som en mindre vanlig (<1%) bivirkning (9).

I European Society of Cardiology sin veileder for diagnose og behandling av synkope oppgir forfatterne at behandlende lege bør vurdere å redusere dose eller seponere det legemidlet som mistenkes å utløse synkope, da dette er essensielt i forebyggingen av nye tilfeller med synkope eller uforklarlige fall. I en randomisert studie med 58 deltagere (gjennomsnittlig alder 74 +/-11 år) som var diagnostisert med vasovagal synkope brukte deltagerne gjennomsnittlig 2,5 hypotensive legemidler. Seponering eller reduksjon av vasoaktiv behandling forårsaket redusert frekvens av primærendepunktene synkope, presynkope og bivirkninger fra 50% til 19% (hazard ratio 0,37) sammenlignet med kontrollgruppen som fortsatte hypotensiv behandling gjennom ni måneders oppfølgingstid (10).

I henhold til internasjonale retningslinjer vurderes årsakssammenheng mellom et legemiddel og en bivirkning som sannsynlig hvis en reaksjon, inklusive patologiske laboratorieprøver, skjer i tidsmessig relasjon til bruk av et legemiddel, og som lite trolig skyldes underliggende sykdom, andre legemidler eller kjemikalier, og som medfører bedring etter seponering (krever ikke bekreftelse ved provokasjonsforsøk) (11). Det oppgis ikke fra spørsmålsstiller om pasientens synkoper har skjedd i nær tidsmessig relasjon til bruk av olanzapin eller ikke. Legemiddelbivirkninger kan også oppstå etter lengre tids bruk (12). Kombinasjon av legemidler med overlappende bivirkningsprofil kan forsterke og gi mer uttalte bivirkninger enn om legemidlene gis hver for seg (13).

KONKLUSJON
Det bør gjøres en evaluering av andre mulige faktorer til pasientens synkoper, annet enn legemiddelbruk, dersom dette ikke er gjort. De fleste opplever bare ett anfall med synkope, men 30% opplever residiv. Synkope av ukjent årsak forekommer i 20-50% av alle synkopetilfellene. Olanzapin er det legemidlet med størst risiko for synkoper, ut fra bivirkningsprofilene. Behandling med oksazepam og lamotrigin kan gi bivirkninger som ustøhet og svimmelhet. Kombinasjon av legemidler med overlappende bivirkningsprofil kan forsterke og gi mer uttalte bivirkninger enn om legemidlene gis hver for seg. Det er uvisst hvilken risiko pasienten har for nye synkoper med overnevnte legemiddelbehandling, med eller uten olanzapin, da dette avhenger av årsaken til pasientens synkoper. Risikoen kan være lavere ved redusert dosering eller seponering av olanzapin. Å redusere dose eller seponere et legemiddel som mistenkes å utløse synkope er essensielt i forebyggingen av nye tilfeller med synkope eller uforklarlige fall.

Referanser
  1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. Synkope. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 27. april 2018).
  2. 2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 28. feburar 2019).
  3. 3. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 28. februar 2019).
  4. 4. Assessment of syncope. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: November 2018).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. juli 2013).
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. august 2018).
  7. 7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lithionit. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. juli 2018).
  8. 8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levaxin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. august 2018).
  9. 9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sobril. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. juli 2017).
  10. 10. Brignole M, Moya A et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal 2018; 39: 1883–1948.
  11. 11. Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 2000; 356(9237): 1255-9.
  12. 12. Norsk elektronisk legehåndbok. Bivirkninger. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 18. juli 2012).
  13. 13. RELIS database 2018; spm.nr. 7200, RELIS Midt-Norge (www.relis.no).