Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 7546, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 03.05.2019

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Utslett av p-stav

Dato for henvendelse: 03.05.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 7546, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En ung kvinne får 11 dager etter innsetting av p-stav i venstre overarm et kraftig generalisert papuloerytematøst utslett, med svie mer enn kløe. Symmetrisk fordelt på kroppen, men ikke på magen. På venstre overarm over selve p-staven er det et stort intenst rødt område. Dette oppfattes som reaksjon på p-staven da vi ikke finner andre sannsynlige faktorer i anamnesen som skulle kunne utløse dette. Pasienten er sirkulatorisk og respiratorisk stabil og ellers frisk med unntak av pollenallergi. Hun fikk antihistamin og prednisolon på legevakt, men det har på tross av dette tilkommet nye lesjoner. Pasienten ønsker i utgangspunktet å beholde p-staven, men etter å ha konferert med indremedisiner besluttes det å fjerne p-staven. Den viser seg å ligge relativt dypt (omtrent 1 cm inn). Den ble satt inn på helsestasjon for ungdom og ikke her hos fastlegen. I Felleskatalogen oppgis "utslett" som bivirkning, men ingen råd om p-staven må fjernes eller ikke. Spørsmål: Har dere kunnskap om p-staven må fjernes i slike tilfeller, eller er det erfaring i verden som tilsier at hun kan beholde den? Har denne reaksjonen implikasjoner for hvilke prevensjonsmidler hun kan bruke i framtiden? Hun ønsker hvis mulig å unngå tabletter som må tas daglig. Hva tenker dere om p-sprøyte eller spiral? Er det sannsynlig at det er hormonkomponenten eller selve p-staven hun har reagert på?

SVAR: Innsetting av implantatet kan forårsake lette blåmerker, mild lokal irritasjon, smerte eller kløe. Utslett oppgis også om en mindre vanlig (<1%) bivirkning av etonogestrel (Nexplanon) implantat (1). Ved generalisert utslett og ikke bare en lokal reaksjon, er det mest nærliggende å mistenke virkestoffet som utløsende agens.

P-staven Nexplanon inneholder 68 mg etonogestrel og er kontraindisert hos pasienter med overfølsomhet overfor virkestoffet (1). Progesteron hypersensitivitetsreaksjoner (PH) kan oppstå hos kvinner i fertil alder og sees som kutane og/eller systemiske allergiske reaksjoner som korrelerer ved serumtopper av progesteronnivå. Disse reaksjonene kan være assosiert med endogent eller eksogent progesteron. Reaksjonen kan utvikle seg over tid og pasienten kan oppleve flere typer kutane reaksjoner (2).

Kvinner som kun er eksponert for endogent progesteron kan utvikle PH på hvilket som helst tidspunkt etter første menstruasjon, uten en klar triggerhendelse. Hos noen pasienter kan symptomer oppstå i forbindelse med graviditet. For kvinner som er eksponert for eksogent progesteron, kan symptomer oppstå på hvilket som helst tidspunkt etter oppstart av legemidlet, og kan fremkalles kun av den eksogene kilden eller sammen med endogent progesteron (2).

Hudreaksjoner sett ved PH er blant annet eksematøs dermatitt, makulopapuløst utslett, urtikaria med eller uten angioødem, papiller, vesikulobuløse og vesikulopustulære lesjoner, erythema multiforme og Stevens-Johnson syndrom (2). PH regnes som en sjelden reaksjon, men forekomsten er ukjent og trolig underrapportert (3).

PH kan påvises ved hjelp av blant annet prikktest på hud eller sirkulerende antistoffer. Denne type testing avhenger av hvilken type reaksjon pasienten har opplevd (2). Studier foreslår desensitivisering med progesteron som en tilnærming for å forebygge nye reaksjoner på progesteron. Det eksisterer egne protokoller for slik desensitivisering (2-4).

Minipiller som Condulag og hormonspiral regnes som lavdoserte gestagenpreparater, gestagen p-piller som Cerazette og p-stav regnes som middelsdoserte metoder, mens p-sprøyte med medroxyprogesteronacetat (Depo-Provera) regnes som høydosert. Teoretisk vil gestagenpreparatene som gir lavest systemisk eksponering, generelt gir lavere risiko for bivirkninger (5). Etter administrering av p-sprøyte har legemidlet en virketid på tre måneder (6). Ved en eventuell reaksjon kan ikke behandlingen avbrytes før legemidlet er ute av kroppen.

Kobberspiral kan også være et aktuelt prevensjonsmiddel for pasienten. Pearl Index (hvor stor prosentandel av kvinner som blir gravide i løpet av ett år) er 0,6% for kobberspiral, 0,2%, 0,3% og 2% ved «perfekt bruk» for henholdsvis hormonspiral, p-piller og kondom. Pearl Index for kobberspiral, hormonspiral, p-piller og kondom ved «vanlig bruk» i USA er henholdsvis 0,8%, 0,2%, 9% og 18%. Kobberspiral er et godt prevensjonsvalg for kvinner som ikke har plager med smerter eller store blødninger under menstruasjonen, er svært effektiv og kan benyttes også av dem som ikke har født barn. Kobberspiral er det sikreste ikke-hormonelle prevensjonsmiddelet som er på markedet og bytte av spiral skjer hvert femte år (7, 8).

Hvilket prevensjonsmiddel den aktuelle pasienten kan benytte etter en slik reaksjon, bør vurderes av spesialist innen allergi. Hormonspiral kan også være aktuelt, da det regnes å være et av de hormonelle prevensjonsmidlene som gir lavest systemisk eksponering for gestagen. Det kan ikke utelukkes at den aktuelle pasienten opplever lignende reaksjon med hormonspiral som for p-stav.

KONKLUSJON
Det bør vurderes om pasienten skal utredes for progesteron hypersensitivitetsreaksjon. Etonogestrel er kontraindisert hos pasienter med overfølsomhet overfor virkestoffet. Dersom andre agens til en allergisk reaksjon er utelukket, bør mistenkt legemiddel (p-staven) fjernes. Valg av prevensjonsmiddel etter en slik hendelse kan være vanskelig. En tilsvarende reaksjon kan ikke utelukkes ved introduksjon av en ny hormonelle prevensjonsmetode. Hormonspiral og minipiller er de hormonelle prevensjonsmidlene som gir lavest eksponering av gestagen, men det bør konfereres med spesialist innen allergi før en eventuell oppstart. Kobberspiral er det sikreste ikke-hormonelle prevensjonsmiddelet på markedet og kan benyttes av dem som ikke har født barn.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexplanon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. desember 2018).
  2. 2. BM K, BA J et al. Progestogen hypersensitivity. Version 6.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. april 2018).
  3. 3. Li RC, Buchheit KM et al. Progestogen hypersensitivity. Curr Allergy Asthma Rep 2018; 18: 1.
  4. 4. RELIS database 2016; spm.nr. 7017, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
  5. 5. RELIS database 2018; spm.nr. 10893, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Depo-Provera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. januar 2019).
  7. 7. eMetodebok for seksuell helse. Prevensjonsmidler. https://www.emetodebok.no/ (Lest: 2. mai 2019)
  8. 8. eMetodebok for seksuell helse. Kobberspiral. https://www.emetodebok.no/ (Lest: 2. mai 2019)