Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: MidtNorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 7575, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 24.05.2019

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Protonpumpehemmer og kalsium ved prednisolonkurer

Dato for henvendelse: 24.05.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 7575, RELIS Midt-Norge.

SPØRSMÅL: Når bør man starte behandling med protonpumpehemmer (PPI) og kalsium ved prednisolonkurer? Prednisolondose, komorbiditet og varighet av prednisolonbehandlingen spiller en rolle, men foreligger det noen klare anbefalinger?

SVAR: PPI og prednisolon
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til prednisolon oppgis magesår som en kjent bivirkning med ukjent frekvens. Videre oppgis det at magesår kan forekomme hos pasienter som samtidig behandles med acetylsalisylsyre (ASA) eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) (1).

I en britisk retningslinje, laget av National Health Service (NHS), som omhandler PPI-behandling oppgir forfatterne at enkelte pasientgrupper har behov for profylakse med PPI ved samtidig bruk av noen legemidler under visse betingelser. Dette gjelder pasienter som bruker NSAIDs, ASA og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). PPI er blant annet indisert hos pasienter som samtidig bruker NSAIDs og glukokortikoider (2).

I en kunnskapsoppsummering oppgir forfatterne at glukokortikoider ikke forårsaker skade på slimhinnen i duodenum, men risikoen for gastrointestinale bivirkninger kan øke ved tilleggsbehandling med NSAID. Med mindre pasienter som bruker glukokortikoider har magesår eller behandles samtidig med NSAID, er slimhinnebeskyttelse med PPI rutinemessig ikke indisert. Forfatterne oppgir videre at PPI-behandling hos pasienter som behandles med glukokortikoider kan brukes hos sykehusinnlagte pasienter som forebyggende mot stress-magesår hos pasienter som tidligere har hatt magesår, gjennomgår koagulasjonsbehandling eller der det kreves mekanisk ventilasjon i mer enn 48 timer (3).

I en annen kunnskapsoppsummering og metaanalyse oppgir forfatterne at glukokortikoider er assosiert med økt risiko for gastrointestinal blødning og perforasjon. Den økte risikoen var kun statistisk signifikant for pasienter som var innlagt på sykehus. For pasienter i primærhelsetjenesten oppstod blødning og perforasjon sjeldent og den økte risikoen var ikke statistisk signifikant (4).

Kalsium og prednisolon
I SPCen til prednisolon angis det at kronisk behandling med prednisolon påvirker metabolismen av kalsium og fosfat og øker risikoen for osteoporose. Dette påvirker også vitamin D-nivået og gir en doseavhengig reduksjon i serumosteokalsin (beinmatriksprotein som korrelerer med beindannelse). Administrering av kalsium og vitamin D3 kan hindre beintap indusert av glukokortikoider (1).

RELIS har tidligere skrevet en artikkel om behandling med glukokortikoider og behov for tilskudd av kalsium og vitamin D. Det oppgis at opptil 40% av personene som behandles med glukokortikoider får redusert ­bentetthet over tid. Størst endring i ­bentetthet ses i løpet av det første året, med opp til 12%. Epidemiologiske ­studier viser at økt risiko for fraktur ser ut til å komme raskt, og viser seg allerede i løpet av de første tre behandlings­måned­ene. Tilskudd av kalsium og vitamin D kan anbefales til de fleste som behandles med glukokortikoider, med dosering inntil 1000 mg kalsium og 800 IE vitamin D daglig (5).

UpToDate støtter anbefalingen i retningslinjen fra American College of Rheumatology. De foreslår at pasienter som bruker glukokortikoider over tid (over tre måneder, uansett dose) bør innta 1200 mg kalsium per dag og 800 IE vitamin D/dag enten via kost eller i form av tilskudd. Ved bruk av høye doser glukokortikoider anses ikke vitamin D og kalsiumtilskudd som tilstrekkelig behandling for å forhindre tap av benmasse og brudd. Her bør det i tillegg vurderes behandling med bisfosfonater (6).

I BMJ Best practice angis at beinbrudd skjer hos 30% til 50% av pasienter som bruker glukokortikoider kronisk. Bisfosfonater har vist å redusere beinbrudd i denne pasientgruppen. Behandling med bisfosfonater bør vurderes hos pasienter som behandles med mer enn 5 mg prednisolon daglig i mer enn tre måneder og for de som har tidligere historikk med beinbrudd. I tillegg bør adekvat behandling med kalsium og vitamin D gis (7).

KONKLUSJON
Det er uvisst om glukokortikoider forårsaker skade på mageslimhinnen. Risikoen for gastrointestinale bivirkninger ved glukokortikoider kan øke ved tilleggsbehandling med NSAID. Litteraturen oppgir at PPI ikke rutinemessig er indisert hos pasienter som bruker glukokortikoider alene, med mindre de har magesår eller behandles samtidig med NSAID. Hver enkelt pasient bør likevel vurderes individuelt med hensyn til bakgrunnsrisiko og annen legemiddelbruk. Flere anerkjente kilder oppgir at behandling med kalsium og vitamin D er indisert ved glukokortikoidbehandling lengre enn tre måneder. Behandling med bisforfonater bør også vurderes i disse tilfellene.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. oktober 2017).
  2. 2. National Health Service (NHS). Proton Pump Inhibitor (PPI) Guidance. https://www.gwh.nhs.uk/ (Publisert: 1. april 2017).
  3. 3. Scarpignato C, Gatta L et al. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Med. 2016; 14(1): 179.
  4. 4. Narum S, Westergren T et al. Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014; 4: e004587.
  5. 5. Debernard KAB, Reiter L. Behandling med glukokortikoider og behov for tilskudd av kalsium og vitamin D. https://relis.no/ (Publisert: 14. mars 2016).
  6. 6. Rosen HN, Saag KG et al. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. april 2018).
  7. 7. Osteoporosis. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. oktober 2018).