Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 7578, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 27.05.2019

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Har deksamfetamin/amfetamin dokumentert bedre effekt enn lisdeksamfetamin?

Dato for henvendelse: 27.05.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 7578, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Pasient med ADHD bruker sentralstimulerende med god effekt, for tiden lisdeksamfetamin (Elvanse). Pasienten har kompliserende tilleggstilstander med sekvele etter hjerneblødning, sammensatte smerter, og tinnitus. Pasienten fremmer intenst ønske om å bytte til deksamfetamin/amfetamin tabletter med umiddelbar frisetting (Adderall) da han har lest at dette kan gi bedre effekt enn lisdeksamfetamin. Finnes det dokumentasjon som tilsier at deksamfetamin/amfetamin kan gi bedre effekt enn lisdeksamfetamin?

SVAR: I den nasjonale faglige retningslinjen for behandling av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse er følgende angitt:
Valg av legemiddel må gjøres ut fra ønsker fra pasient/pårørende, forskjeller i tid for effekt, varighet av effekt, bivirkningsprofil, misbrukspotensiale og annet. Det skal gis informasjon om forventet nytte og risiko/bivirkninger på kortere- og lengre sikt. Det er viktig at det lages en plan for hvordan kontakten mellom pasient og lege skal være dersom bivirkninger opptrer (1).

Denne formuleringen kan gi grunnlag for ulike tolkninger, og kan blant annet leses som at pasienten selv bør få velge legemiddelbehandlingen. Vår tolkning er at det betyr at det ikke er vesentlige, dokumenterte forskjeller i effekt mellom sentralstimulerende legemidler ved ADHD, og at pasientens/pårørendes opplevde effekt og eventuelle bivirkninger bør legges til grunn ved valg av (ett) legemiddel.

Virkningsmekanismen til sentralstimulerende midler ved ADHD er ikke fullstendig klarlagt, men det antas at den stimulerende effekten skyldes hemming av noradrenalin- og dopaminreopptak presynaptisk, og økt utskillelse av disse monoaminene til den synaptiske spalten. Det antas at alle sentralstimulerende legemidler derfor virker på samme måte ved ADHD og det er følgelig ikke teoretisk grunnlag for å anta at det skal være vesentlig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil mellom dem. Likevel kan forskjeller i frigjøringshastighet fra kapsel/tablett og halveringstid påvirke både effekt og bivirkningsprofil i løpet av døgnet, og gjøre et legemiddelalternativ mer gunstig enn et annet hos en individuell pasient (2).

Vi har ikke funnet noen sammenligningsstudier mellom lisdeksamfetamin og deksamfetamin/amfetamin på forskjell i effekt ved ADHD. Det er derfor vanskelig å se gode argumenterer basert på effekt for pasientens ønske om å bytte fra lisdeksamfetamin til deksamfetamin/amfetamin tabletter med umiddelbar frisetting. Forfatterne av en systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyse fra 2018 skriver at selv om post hoc-analyser indikerte forskjeller i tolerabilitet mellom lisdeksamfetamin og andre amfetaminer kan man ikke konkludere med noe på grunn av for få studier (fire studier av lisdeksamfetamin hos barn og ungdom og en med andre amfetaminer, og to studier av lisdeksamfetamin hos voksne og en med andre amfetaminer). Forskjell i effekt mellom lisdeksamfetmain og andre amfetaminer er ikke omtalt (3). Fofatterne av en systematisk Cochrane litteraturgjennomgang fra 2017 konkluderer med at amfetaminer forbedrer alvorlighetsgraden av ADHD-symptomer på kort sikt hos voksne sammenlignet med placebo. Ingen av studiene sammenlignet ulike amfetaminer mot hverandre (4). Det foreligger ikke gode studier som viser forskjell i effekt av ulike sentralstimulerende legemidler mot ADHD hos voksne, og det foreligger mest dokumentasjon for metylfenidat (2). Det er derfor vanskelig å se gode argumenterer for ønsker om et spesifikt sentralstimulerende legemiddel dersom pasienten er behandlingsnaiv, og det er naturlig å se på metylfenidat som førstevalg for utprøving av sentralstimulerende legemidler.

NICE guidelines anbefaler lisdeksamfetamin eller metylfenidat som førstevalg ved behov for farmakologisk behandling hos voksne med ADHD. Ved manglende effekt på optimal dose kan man vurdere å prøve det førstehåndslegemidlet man ikke forsøkte i første omgang. Dersom ingen av førsthåndsvalgene fungerer kan behandlende lege vurdere deksamfetamin til pasient som ikke tolerere lisdeksamfetamin, forutsatt effekt på ADHD-symptomer av lisdeksamfetamin (5).

Deksamfetamin/amfetamin depotkapsler (Adderall XR) eller deksamfetamin/amfetamin tabletter med umiddelbar frisetting (Adderall) har ikke markedsføringstillatelse i Norge. Det har vært vanskelig å finne detaljinformasjon om hvordan kapslene med amfetamin/deksamfetamin er bygget opp fordi det ikke fremgår klart av den informasjonen vi finner i relevante kilder (6, 7). Tiden til maksimal blodkonsentrasjon (Tmaks) er 7 timer, og virketiden er 8-12 timer for deksamfetamin/amfetamin depotkapslene. For tablettene med umiddelbar frisetting er Tmaks og virketiden henholdsvis 3 og 4-6 timer (6). Depotkapslene kan svelges hele eller åpnes og innholdet svelges (6). Det ser ut som kornene dermed kan knuses dersom pasienten ønsker raskt innsettende effekt av depotformuleringen (2).

Lisdeksamfetmain er godkjent til bruk i Norge som del av et omfattende behandlingsprogram hos barn fra og med 6 år med ADHD når respons på tidligere metylfenidatbehandling ikke anses som klinisk tilstrekkelig (8). Lisdeksamfetamin er en depotformulering. Det er et prodrug, der amfetamin er bundet til aminosyren lysin. Her skjer frigjøringen av deksamfetamin enzymatisk etter absorpsjon, og det oppnås ingen effekt før denne spaltingen har skjedd. Virketiden er oppgitt til 13-14 timer (8).

KONKLUSJON
Dersom pasienten har god effekt av nåværende behandling med lisdeksamfetamin vil vi ikke anbefale å bytte til deksamfetamin/amfetamin med mindre pasienten er plaget med bivirkninger som sannsynligvis kan knyttes til formuleringen av lisdeksamfetamin. Vi tar forbehold om at det kan være andre grunner som tilsier at man bør bytte fra lisdeksamfetamin til deksamfetamin/amfetamin som vi ikke kjenner til.

Referanser
  1. 1. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse - Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
  2. 2. RELIS database 2016; spm.nr. 6291, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. 3. Cortese S, Adamo N et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2018; 5(9): 727-38.
  4. 4. Castells X, Blanco-Silvente L et al. Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8: CD007813.
  5. 5. National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/ (Publisert: mars 2018).
  6. 6. Lexicomp in UpToDate. Dextroamphetamine and amphetamine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 24. mai 2019).
  7. 7. Micromedex® 2.0 (online). Dextroamphetamine/amphetamine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. mai 2019).
  8. 8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. juli 2018).