Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 7641, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 05.07.2019

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Kløe og utslett av metylfenidat

Dato for henvendelse: 05.07.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 7641, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En mann i 30-årene ble diagnostisert med ADHD for to år siden og har siden stått på metylfenidat depottablett (Concerta) 54 mg morgen og metylfenidat tabletter (Ritalin) 20 mg ettermiddag. Samtidig har han støvmiddallergi og reagerer med kløe. Siste halve året har han hatt økt kløe og tilkommet utslett i form av dermografisme.

Det mistenkes at kløe og utslett er bivirkninger av metylfenidat. Det er foreslått å bytte til for eksempel lisdeksamfetamin (Aduvanz) i første omgang (tross risiko for kryssallergi). En annen mulighet er å prøve en periode helt uten legemidler for å se om utslett og kløe faktisk kan tilskrives metylfenidat. Hvor lenge skal pasienten i så fall gå helt uten ADHD-medisin, før det går an å si om kløe og utslett er bivirkninger til metylfenidat/sentralstimulerende legemidler?

Pasienten står for øvrig på loratadin tabletter og mometason (Nasonex) nesespray daglig mot allergi.

SVAR: Pruritus, utslett og urtikaria er kjente, vanlige (<10%) bivirkninger av legemidler som inneholder metylfenidat, mens bulløse og eksfoliative tilstander er kjente, mindre vanlige (<1%) bivirkninger. Hypersensitivitestreaksjoner, inkludert blant annet pruritus, utslett og urtikaria, er kjente, mindre vanlige (<1%) bivirkninger av metylfenidat. Urtikaria og utslett er også kjente, mindre vanlige (<1%) bivirkninger av lisdeksamfetamin (1).

Virkningsmekanismen til sentralstimulerende legemidler ved ADHD er ikke fullstendig klarlagt, men det antas at den stimulerende effekten skyldes hemming av noradrenalin- og dopaminreopptak presynaptisk, og økt utskillelse av disse monoaminene til den synaptiske spalten. Det antas at alle sentralstimulerende legemidler derfor virker på samme måte ved ADHD og det er følgelig ikke teoretisk grunnlag for å anta at det skal være vesentlig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil mellom dem. Forskjeller i frigjøringshastighet fra kapsel/tablett og halveringstid kan påvirke både effekt og bivirkningsprofil i løpet av døgnet, og gjøre et legemiddelalternativ mer gunstig enn et annet hos en individuell pasient (2).

Allergiske reaksjoner i forbindelse med oppstart eller doseendringer av legemidler styrker mistanke om medikamentutløst hypersensitivitetsreaksjon. Alle aktive virkestoff og hjelpestoffer kan i ulik grad gi hudreaksjoner, men det kan være vanskelig å si sikkert hva som eventuelt er det utslagsgivende stoffet. Når man mistenker medikamentutløst allergisk reaksjon, må alle av pasientens legemidler vurderes nøye, både faste legemidler og reseptfrie legemidler, kosttilskudd og naturmidler (3).

De fleste kutane legemiddelreaksjoner skjer gjennom ulike ikke-allergiske mekanismer. 70–95% av alle tilfeller av legemiddelutslett er generalisert utslett (eksantematisk legemiddelutslett) med milde eller fraværende allmennsymptomer. Utslettet er oftest et kløende makulopapuløst, morbilliformt eller urtikarielt generalisert eksantem. Ved fravær av ekstrakutane funn, slik som redusert allmenntilstand, feber, spesifikke organfunn, er prognosen oftest svært god (4, 5). De aller fleste legemiddelutslett utløses av et legemiddel inntatt siste 2-3 uker forut for første symptom. Ved ny eksponering av samme legemiddel vil symptomene ofte oppstå innen et par døgn etter inntak. Ved nytt utslett bør det også vurderes om pasienten skal henvises til hudlege (6).

Det er vanskelig på bakgrunn av de gitte opplysningene å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom metylfenidat og utslett og økt kløe hos den aktuelle pasienten. Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av et legemiddel og debut av bivirkningen styrke årsakssammenhengen, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Likeledes vil opphør av bivirkningen ved seponering av legemidlet, og eventuelt residiv ved reeksponering være viktig for å sikkert knytte en bivirkning til et legemiddel. Et annet viktig moment er utelukkelse av andre mulige årsaker.

Kløen har blitt verre det siste halve året, men pasienten har fra før kjent støvmiddallergi som han reagerer med kløe på. Pasienten står på en fast dose metylfenidat og har gjort det i halvannet år forut for oppstart av utslettet. Disse opplysningen tatt i betraktning kan vi ikke utelukke at pasientens utslett og økte kløe kan skyldes noe annet enn metylfenidat.

Halveringstiden til metylfenidat er 3,5 timer, legemidlet er altså raskt ute av kroppen etter seponering (1). Dersom utslettet raskt forsvinner ved seponering av metylfenidat, taler det for at metylfenidat er årsaken til utslettet. Hvor lenge pasienten skal gå uten behandling med sentralstimulerende legemiddel bør vurderes ut fra pasientens behov for medikamentell behandling av sin ADHD.

Sikkerhet og effekt ved langtidsbruk av metylfenidat er ikke systematisk undersøkt i kontrollerte studier. Behandling med metylfenidat bør ikke og behøver ikke være av ubegrenset varighet. Behandlingsfrie perioder anbefales for å kunne vurdere nytten av langtidsbruk med metylfenidat for den enkelte pasienten. Fortsatt bedring kan forekomme når legemidlet midlertidig eller permanent seponeres (1).

I den nasjonale faglige retningslinjen for behandling av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse er følgende angitt:
En utprøvingsperiode på cirka fire uker med sentralstimulerende middel vil være det mest aktuelle hos personer med diagnose ADHD/ hyperkinetisk forstyrrelse med mindre ulike forhold tilsier utprøving med annet legemiddel. Ved en klar bedring av symptomer og funksjoner i hverdagen anbefales fortsatt behandling med sentralstimulerende legemidler etter cirka fire ukers utprøving. Ved bivirkninger og/eller manglende nytte seponeres behandlingen og andre behandlingsalternativer vurderes (7).

KONKLUSJON
Det er på bakgrunn av de gitte opplysningene vanskelig å vurdere sannsynligheten for en årsakssammenheng mellom metylfenidat og utslett og økt kløe hos den aktuelle pasienten. Generelt vil en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart eller doseøkning av et legemiddel og debut av bivirkningen styrke årsakssammenhengen, men det er heller ikke ukjent at bivirkninger kan oppstå lenge etter oppstart med et legemiddel. Vi kan ikke utelukke at pasientens bivirkninger skyldes andre forhold enn bruk av metylfenidat.

Halveringstiden til metylfenidat er 3,5 timer, legemidlet er altså raskt ute av kroppen etter seponering. Forsvinner utslettet raskt ved seponering av metylfenidat, taler det for at metylfenidat er årsaken til utslettet. Dersom utslettet vedvarer er det mer sannsynlig at det er andre forhold som forårsaker utslett og økt kløe. Hvor lenge pasienten skal gå uten behandling med sentralstimulerende legemiddel bør vurderes ut fra pasientens behov for medikamentell behandling av sin ADHD.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC). https://www.legemiddelsok.no/
  2. 2. RELIS database 2016; spm.nr. 6293, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. 3. RELIS database 2014; spm.nr. 4894, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. 4. Norsk elektronisk legehåndbok. Medikamentelle eksantemer. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 9. juni 2017).
  5. 5. Lützow-Holm C, Rønnevig JR. Kutane legemiddelreaksjoner. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125: 2483-7.
  6. 6. RELIS database 2017; spm.nr. 6872, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. 7. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 13. juni 2018).