Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2020; spm.nr. 7989, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 03.03.2020

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Nedtrapping av verapamil og oppstart litium

Dato for henvendelse: 03.03.2020

RELIS database 2020; spm.nr. 7989, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: En pasient med kjent alvorlig klusterhodpine har over mange år brukt forebyggende medisin i form av verapamil (Isoptin retard) opp i 960 mg daglig fordelt på to doser. Det er forsøkt å trappe ned til 800 mg daglig fordelt på to doser, men til tross for dette har han hyppige og alvorlige hodepineanfall. Pasienten får nerveblokade, Greater Occipital Nerve (GON)-blokade hver sjette uke, med god effekt.

Det er ønskelig med overgang til litium, og ved hjelp av RELIS sine nettsider har spørsmålstiller funnet hjelp til nedtrapping av verapamil (1).

Nedtrappingsplan:
Dag 1: 300 mg morgen 360 mg kveld
Dag 4: 300 mg morgen og 300 mg kveld
Dag 7: 180 mg morgen og 300 mg kveld
Dag 10: 180 mg morgen og 180 mg kveld
Dag 13: 60 mg morgen og 180 mg kveld
Dag 16: 60 mg morgen og 60 mg kveld
Dag 19: 60 mg kveld

Ser nedtrappingsplanen ok ut? Når kan pasienten begynne med litium? Det kan være vanskelig for pasienten å slutte helt med verapamil uten bruk av andre legemidler før en starter med litium.

SVAR: Nedtrappingsplan verapamil
Som angitt i den tidligere RELIS-utredningen er det anbefalt å trappe ned dosen av verapamil gradvis for å unngå tilbakefall av hodepine. Det foreligger likevel ingen klare retningslinjer for hvor langsomt nedtrappingen bør foregå. Nevrolog ved nasjonalt kompetansetjeneste for hodepine foreslår en dosereduksjon på 120 mg hver tredje dag (1). Dette er gjennomførbart med de tablettstyrkene som finnes av verapamil depottabletter (120 mg og 240 mg). I tillegg finnes det verapamil som vanlig tabletter i 40, 80 og 120 mg (2). Vi antar at det er vanlige tabletter eller en kombinasjon av depot- og vanlige tabletter den aktuelle pasienten bruker nå ettersom doseringen er 400 mg morgen og 400 mg kveld.

Den foreslåtte nedtrappingsplanen for pasienten fører til en dosereduksjon på 140 mg de første tre dagene, deretter 60 mg de neste tre og så 120 mg de følgende dosereduksjonene helt frem til siste dosereduksjon som blir på 60 mg. Disse små variasjonene fra anbefalingen om 120 mg hver tredje dag er fornuftige dersom det er det tablettstyrken tillater. Ved eventuelt tilbakefall på den foreslåtte nedtrappingsplanen kan man vurdere en mer langsom dosereduksjon.

Interaksjon litium og verapamil
Samtidig bruk av litium og verapamil kan være uproblematisk, men nevrotoksisitet som kan medføre ataksi, bevegelsesforstyrrelser, skjelving, tinnitus, kvalme, oppkast og diaré er rapportert hos noen få pasienter tross uendrede litium serumkonsentrasjoner. I tillegg har både redusert og økt litium serumkonsentrasjon forekommet med samtidig bruk av verapamil (3). Mekanismen bak interaksjonen er ikke fullstendig forstått (3, 4). Ingen av interaksjonsdatabasene vi har søkt i fraråder samtidig bruk av verapamil og litium dersom det er nødvendig med samtidig behandling, men de oppfordrer til tett oppfølging av pasienten. Litiumkonsentrasjonen i serum bør overvåkes nøye og pasienten bør følges opp med tanke på symptomer på nevrotoksisitet (3-6).

Oppstart litium
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til verapamil er det angitt at halveringstiden (T1/2) etter peroral administrering er 3-7 timer (1). T1/2 øker betydelig ved kontinuerlig behandling, og ved administrering av depottabletter er T1/2 12-17 timer (7, 8). Ved langvarig bruk av verapamil depottabletter vil det altså kunne ta rundt 3-4 dager etter seponering før alt virkestoffet er ute av kroppen.

Vi kan ikke gi en konkret anbefaling for når litium bør startes opp, men mener den bør styres etter pasientens symptomer. Samtidig bruk av verapamil og litium er ikke kontraindisert. Ved oppstart av litium før verapamil er seponert er det som nevnt over viktig med tett oppfølging av pasienten med tanke på symptomer på nevrotoksisitet, og serumkonsentrasjonen til litium bør følges nøye.

KONKLUSJON
Den foreslåtte nedtrappingsplanen ser fornuftig ut, men man bør være åpen for justeringer underveis. Ved et eventuelt tilbakefall på foreslåtte nedtrappingsplan kan man vurdere en mer langsom dosereduksjon. Samtidig bruk av verapamil og litium frarådes ikke dersom det er nødvendig med samtidig behandling. Oppstart av litium bør styres etter det kliniske bildet. Ved oppstart av litium før verapamil er seponert bør serumkonsentrasjonen til litium overvåkes nøye og pasienten bør følges opp med tanke på symptomer på nevrotoksisitet som ataksi, skjelving, tinnitus, kvalme, oppkast eller diaré.

Referanser
  1. 1. RELIS database 2018; spm.nr. 5245, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Isoptin. Isoptin Retard. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. januar 2020).
  3. 3. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 27. februar 2020).
  4. 4. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 27. februar 2020).
  5. 5. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. februar 2020).
  6. 6. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. februar 2020).
  7. 7. Micromedex® 2.0 (online). Verapamil (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. februar 2020).
  8. 8. Lexicomp in UpToDate. Verapamil: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 28. februar 2020).