Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Midt-Norge
Tlf: 72 82 91 10
E-post: midtnorge@relis.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2020; spm.nr. 8038, RELIS Midt-Norge

Dato for henvendelse: 24.03.2020

  • RELIS Midt-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Klaseormedrue til pasient med brystkreft

Dato for henvendelse: 24.03.2020

RELIS database 2020; spm.nr. 8038, RELIS Midt-Norge

SPØRSMÅL: Middelaldrende kvinne behandlet for brystkreft - Lobulært karsinom, 100% østrogenreseptor positiv, progesteronreseptor og HER-2 negativ. Hun er plaget av uttalte hetetokter med svetteutbrudd. Dette tolkes som menopausale plager. Derfor kontraindikasjon for behandling med østrogen. Kan hun bruke klaseormedrue (Remifemin)? I følge bruksanvisning skal hun rådføre seg med lege.

SVAR: Remifemin inneholder tørket ekstrakt av rotstokk av klaseormedrue (Cimicifuga racemosa), og er godkjent som plantebasert legemiddel til bruk mot plager i overgangsalderen som hetetokter og svetting (1). De plantebaserte legemidlene har samme krav til kvalitet når det gjelder produksjon, men betydelig reduserte krav til dokumentasjon av effekt og sikkerhet, sammenlignet med andre legemidler (2). Selv om Remifemin er oppført i Felleskatalogen, så betyr ikke det nødvendigvis at dokumentasjon for effekt og sikkerhet kan sammenlignes med ordinære legemidler.

I den godkjente, norske preparatomtalen (SPC) til Remifemin, står at det at verken virkningsmekanisme eller virkestoffer relevant for bedring av menopausale plager er kjent. Videre er det angitt at eksperimentelle og kliniske data motviser en systemisk østrogenagonistisk virkningsmekanisme av Cimicifuga racemosa. I kliniske studier ble det ikke observert noen effekt på hormonelle parametere (LH, FSH, østradiol og prolaktin), i tetthet av bryst, proliferering av brystepitel eller endometriell tykkelse (1).

I Natural Medicines database er det angitt at klaseormedrue har østrogenlignende effekter som utøves via ukjent mekanisme. Det er videre angitt at laboratorieforsøk indikerer at klaseormedrue ikke binder seg til østrogenreseptorer, oppregulerer østrogenfølsomme gener eller stimulerer vekst av østrogenfølsomme tumorer hos forsøksdyr (3).

Det finnes en hypotese om at klaseormedrue kan ha selektive østrogenreseptormodulerende effekter, og dermed ha østrogene effekter i enkelte typer vev, men antiøstrogen effekt i andre typer vev. Teorien innebærer at klaseormedrue virker som en svak agonist ved østrogenmangel, men at klaseormedrue i situasjoner med høy østrogenaktivitet hemmer østrogenaktiviteten gjennom kompetitiv hemming av østrogenreseptorer. Denne hypotesen underbygges av dyrestudier som indikerer en østrogeneffekt på ben, samtidig som det er sett en hemmende effekt på østradiolindusert proliferasjon av østrogenreseptorpositive humane brystkreftceller (3, 4). Denne teorien er så vidt vi kan se ikke kompatibel med opplysningene i preparatomtalen om at klaseormedrue ikke binder seg til østrogenreseptorer.

En systematisk litteraturgjennomgang publisert i 2014 oppsummerte tilgjengelig kunnskap på det tidspunktet. Det er gjort flere observasjonsstudier som finner en redusert risiko for tilbakefall av brystkreft ved bruk av klaseormedrue (4). Etter vår mening er det grunn til å tolke observasjonsstudier med stor forsiktighet, da det er svært sannsynlig at det foreligger skjevheter mellom kvinner som bruker slike preparater og andre, og at funn i observasjonsstudier like gjerne gjenspeiler disse skjevhetene som faktiske behandlingsforskjeller. Gjennomgangen refererer også tre placebokontrollerte studier på kvinner med tidligere brystkreft som var publisert på dette tidspunktet. En av disse studiene fant effekt på hetetokter sammenlignet med placebo, mens de to andre ikke fant en slik effekt. Studiene var små og med relativt kort oppfølgingstid (4). Sannsynligvis er disse studiene for små og med for kort varighet til å kunne påvise en reell forskjell i tilbakefall av brystkreft.

Når det gjaldt studier som evaluerte effekt på østrogenfølsomme vev, så rapporterte de fleste inkluderte studiene ingen forskjell mellom klaseormedrue og kontroll (4). Studiene var av ulik design, og gjennomgående små, slik at det etter vår mening er vanskelig å trekke konklusjoner fra dette materialet. Forfatterne oppga ingen interessekonflikter, og at arbeidet var finansiert av offentlige, kanadiske midler (4).

En litteraturgjennomgang fra 2019 så på nytte-risiko av klaseormedrue, med eller uten johannesurt, hos brystkreftpasienter med klimakteriesymptomer. Publikasjonen refererer flere studier som indikerer effekt og sikkerhet, men studiene er små og av svært kort varighet (4 uker). To av forfatterne er også ansatt i et firma som produserer preparater med klaseormedrue og johannesurt (5). Etter vår mening er publikasjonen preget av denne mangelen på uavhengighet og det er vanskelig å trekke konklusjoner basert på den.

I oppslagsverket Natural Medicines er det angitt at det ikke finnes tilstrekkelig dokumentasjon til å fastslå om klaseormedrue er effektivt for å redusere hetetokter hos kvinner med brystkreft, og heller ikke til å konkludere om sikkerheten hos denne pasientgruppen (3).

Oppsummert så finnes det mye forskning på bruk av klaseormedrue hos pasienter med aktiv eller tidligere gjennomgått brystkreft. Dessverre har alle studiene betydelige mangler i form av studiedesign, størrelse eller oppfølgingstid. Det er etter vår mening derfor ikke mulig å trekke bastante konklusjoner basert på disse. Selv om det i preparatomtalen står tydelig at klaseormedrue ikke har østrogeneffekter, så er dette delvis motstridt i andre publikasjoner. Det er heller ikke fastslått hvordan klaseormedrue skal utøve sin påståtte effekt på overgangsplager dersom denne effekten ikke skyldes østrogeneffekter. Vår oppfatning er derfor at et føre-var-prinsipp bør legges til grunn, og at pasienter med nåværende eller tidligere brystkreft bør unngå klaseormedrue.

Denne vurderingen er i tråd med anbefalingen i det amerikanske oppslagsverket UpToDate, som fraråder bruk av klaseormedrue til kvinner med brystkreft (6).

KONKLUSJON
Det finnes studier som indikerer en beskyttende effekt av klaseormedrue mot brystkreft. Usikkerhet rundt virkningsmekanisme, motstridende resultater fra ulike studier og svakheter i studiedesign, spesielt studiedesign og varighet, gjør at det etter vår vurdering ikke er tilstrekkelig dokumentasjon til å kunne anbefale bruk av klaseormedrue hos pasienter med brystkreft.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remifemin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 16. desember 2014).
  2. 2. Fleiner HF. Roland PDH. Plantebaserte produkter – hva vet vi? Utposten 2017; 46: 52–4. https://relis.no/content/4835/Plantebaserte-produkter---hva-vet-vi
  3. 3. Natural Medicines. Black cohosh. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Sist oppdatert: 9. mars 2020).
  4. 4. Fritz H, Seely D et al. Black Cohosh and Breast Cancer: A Systematic Review. Integrative Cancer Therapies 2014; 13(1): 12–29
  5. 5. Ruan X, Mueck A et al. Benefit-risk profile of black cohosh (isopropanolic Cimicifuga racemosa extract) with and without St John's wort in breast cancer patients. Climacteric 2019; 22 (4): 339-47
  6. 6. Santen R, Loprinzi C et al. Menopausal hot flashes. Version 36.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. desember 2019).