Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2010; spm.nr. 2296, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 29.10.2010

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Erytromycin og mani

Dato for henvendelse: 29.10.2010

RELIS database 2010; spm.nr. 2296, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: En ung gutt ble innlagt med symptomer på mani etter noen dagers bruk av Ery-Max (erytromycin) mot bronkitt. Denne ble seponert og symptomene gikk tilbake i løpet av noen få dager. Han hadde en lignende reaksjon på Ery-Max (fått på grunn av kviser) for om lag to år siden. I mellomtiden har han også bruk Roaccutan (isotretinoin), og reagerte da også med maniske symptomer (søvnløshet med mer). Symptomene forsvant i løpet av 1 uke etter seponering. Legen spør om pasienten kan være ekstra følsom for slike bivirkninger, og om han bør unngå fremtidig bruk av makrolider.

SVAR: Mani er ikke oppgitt under bivirkningsavsnittet i preparatomtalene (SPC) for erytromycinpreparatene på det norske markedet (1a-c). Noen av preparatomtalene angir at det er rapportert om enkelttilfeller på forbigående sentralnervøse reaksjoner som forvirring, hallusinasjoner, kramper, svimmelhet og tinnitus (1b,c). Det finnes imidlertid en del dokumentasjon på mani ved bruk av erytromycin og andre makrolider i medisinsk litteratur:

Antibiotikaindusert mani (også kalt antibiomania) er rapportert for en rekke antibiotika, inkludert flere makrolider. Dette synes å være sjeldne bivirkninger som kan oppstå hos pasienter med eller uten tidligere psykiatriske lidelser, og reaksjonene har som regel vært reversible ved seponering av antibiotikumet. Det har både vært rapportert om isolerte tilfeller av mani, samt tilfeller hvor pasientene også har fått andre psykiatriske bivirkninger (2-6). En oversiktsartikkel fra 2002 viser til 21 publiserte tilfeller på antibiotikaindusert mani, hvorav seks tilfeller på makrolidet klaritromycin, 13 tilfeller på isoniazid, samt to tilfeller på henholdsvis erytromycin og amoksicillin (2). Klaritromycin, som er et semisyntetisk makrolid derivert fra erytromycin, har relativt god penetrasjon over blodhjernebarrieren. I de seks publiserte tilfellene oppsto manisymptomene 2-7 dager etter oppstart med klaritromycin, og forsvant i løpet av 1-3 dager etter seponering. Flere av pasientene fikk tilsvarende symptomer ved senere reeksponering med klaritromycin. Det er ikke angitt hvorvidt pasientene hadde brukt andre makrolider tidligere. Erytromycin angis å ha lav penetrasjon over blodhjernebarrieren. I det publiserte tilfellet fikk en fire år gammel gutt symptomer på mani etter bruk av erytromycin mot øvre luftveisinfeksjon. Symptomene gikk tilbake etter seponering. Ved reeksponering ni måneder senere fikk han tilsvarende reaksjon, som også da forsvant ved seponering. Det er angitt at han ikke hadde hatt slike bivirkninger ved bruk av andre antibiotika, uten at dette er nærmere spesifisert (5). Oversiktsartikkelen oppsummerer også bivirkningsmeldinger på antibiotikaindusert mani mottatt av Verdens helseorganisasjon (WHO) og amerikanske legemiddelmyndigheter (FDA). I de 82 rapportene hos WHO var klaritromycin brukt i 23 tilfeller (28 %) og erytromycin i fem tilfeller (6 %). I rapportene fra FDA var det 38 rapporter på klaritromycin og tre rapporter på erytromycin. Blant øvrige antibiotika var det flest rapporter på kinolonene ciprofloksacin og ofloksacin. Det fremgår heller ikke av disse dataene noe om mulig kryssreaksjon mellom ulike makrolider (2).

Følgende makrolider er markedsførte i Norge; erytromycin, klaritromycin, azitromycin og spiramycin (7). Vi har gjort oppdaterte søk i WHOs bivirkningsdatabase uten å finne rapporter om mani ved bruk av spiramycin. For azitromycin foreligger 10 rapporter om mani/hypomani (8).

Mekanismen bak antibiotikaindusert mani er ukjent, og dette anses å være en idiosynkratisk reaksjon. Ulike hypoteser foreligger, inkludert antagonisme av GABA (gammaaminosmørsyre), eller involvering av prostaglandiner. Mulig farmakokinetiske interaksjoner kan heller ikke utelukkes (2). Behandlingen består først og fremst i seponering av antibiotikumet, og i mange tilfeller har det ikke vært behov for behandling med antipsykotikum. Noen pasienter med mer alvorlige reaksjoner ser ut til å ha hatt nytte av forbigående antipsykotikabehandling (2,3).

Isotretionin
Isotretinoin har vært mistenkt å kunne gi depresjon, psykose og selvmordstanker. Dette er imidlertid et omdiskutert tema, og det synes ikke å være endelig avklart om det foreligger en årsakssammenheng mellom bruk av isotretinoin og disse symptomene. Tilfeller av maniske symptomer er rapportert ved bruk av isotretinoin (9,10), men vi har ikke funnet rapporter hvor pasienter har fått slike symptomer både ved bruk av erytromycin og isotretinoin.

Konklusjon
Antibiotikaindusert mani er rapportert for en rekke antibiotika inkludert flere makrolider, med flest tilfeller på klaritromycin samt noen få tilfeller på erytromycin. Pasienter med makrolidindusert mani har i flere tilfeller fått tilsvarende reaksjon ved senere reeksponering for det samme makrolidet. Vi har funnet lite dokumentasjon på eventuelle risikofaktorer, og det fremgår ikke av tilgjengelig litteratur om pasienter som har reagert med mani på ett makrolid har økt risiko for å få slike reaksjoner ved bruk av et annet makrolid. Etter vår vurdering bør pasienten unngå fremtidig bruk av i alle fall erytromycin og klaritromycin. Av andre antibiotika kan det nevnes at det er rapportert flest tilfeller av mani på kinolonene ciprofloksacin og ofloksacin.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Ery-Max, b) Abboticin, c) Abboticin ES. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 27.10.2010).
  2. 2. Abouesh A, Stone C et al. Antimicrobial-induced mania (antibiomania): a review of spontaneous reports. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(1): 71-81.
  3. 3. Ortiz-Dominguez A, Gutierrez-Mora D. A case of clarithromycin-induced manic episode (antibiomania). Int J Neuropsychopharmacol 2004; 7: 99-100.
  4. 4. Baranowski WJ, Clarithromycin-induced hypomania in a child - a case report. Acta Psychiatri Scand 2010; 122: 267-8.
  5. 5. Cohen IJ, Weitz R. Psychiatric complications with erythromycin. Drug Intell Clin Pharm 1881; 15(5): 388.
  6. 6. Neuropsychological effects of macrolides. Prescrire Int 2010; 19(107): 119.
  7. 7. Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no/ (Lest: 29.10.2010).
  8. 8. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 28.10.2010.
  9. 9. Barak Y, Wohl Y et al. Affective psychosis following accutane (isotretinoin) treatment. Int Clin Psychopharmacol 2005; 20: 39-41.
  10. 10. Schaffer LC, Schaffer CB et al. Psychiatric reactions to isotretinoin in patients with bipolar disorder. J Affec Disord 2010; 122: 306-8.