Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2013; spm.nr. 3210, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 04.07.2013

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Flytende parafin ved forstoppelse hos eldre

Dato for henvendelse: 04.07.2013

RELIS database 2013; spm.nr. 3210, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: En tilsynsfarmasøyt rapporterer at en sykehjemsavdeling i stor grad har erstattet laktulose med flytende parafin ved obstipasjon, dette etter råd fra sykepleier med erfaring fra sykehusavdeling.

Etter farmasøytens vurdering er parafin førstevalg. Hun mener avdelingen heller burde bruke laktulose, blant annet på grunn av fare for lipidpneumoni og redusert vitaminopptak. Etter å ha foretatt noen enkle nettsøk er hun ikke lenger så sikker denne anbefalingen.

Kan parafin være et velegnet førstevalg ved obstipasjon hos eldre istedenfor laktulose? Har parafin fått en «ny» plass i behandling av forstoppelse? Hvor ofte skal det gis? Hvem bør ikke få det?

SVAR: Kronisk forstoppelse er svært vanlig hos eldre, det er anslått at prevalensen i institusjoner er opp mot 50%. Forandringer i tarm på grunn av alder, immobilisering og bruk av medikamenter er viktige medvirkende årsaker (1).

Til tross for en ganske omfattende bruk, er det utført lite forskning på flytende parafins virkningsmekanisme, effekt og sikkerhet ved obstipasjon, særlig hos voksne. En grunn til dette kan være at det er lite interessant kommersielt.

Flytende parafin virker trolig mykgjørende ved at det legger seg som et lag rundt avføringen og dermed hemmer absorpsjon av væske. Parafin absorberes så godt som ikke fra tarmen og i motsetning til osmotisk virkende laksantia er effekten trolig uavhengig av pasientens hydreringsgrad. I tillegg har den smørende effekter som bidrar ytterligere til å bedre tarmpassasjen. Flytende parafin har blitt anbefalt ved forstoppelse hos voksne pasienter med tilstander hvor det er særlig viktig å unngå kraftig bruk av bukpressen. Aktuelle tilstander er hypertensjon, brokk, i forbindelse med proktologiske prosedyrer, hemoroidekirurgi og andre smertefulle anorektale tilstander (2).

Drugdex nevner følgende tilstander som kontraindikasjon for bruk av flytende parafin, men uten nærmere forklaring: Appendicitt, alder under seks år, kolo-/ilestomi, divertikulitt, ulcerøs kolitt og rektalblødning (2). Det skilles ikke mellom peroral parafin og klyster.

I Norge har flytende parafin en etablert plass i behandlingen av forstoppelse hos barn over ett til to år (3), og det meste av tilgjengelig forskning er gjort innen pediatri.

Fettløselige vitaminer
Det har lenge vært antatt at parafin kan påvirke opptaket av fettløselige vitaminer, men dokumentasjonen er svak. Forfatterne av en større oversiktsartikkel slår fast at påvirkningen av absorpsjonen av fettløselige vitaminer ikke ser ut til å være klinisk relevant (4).

I følge veileder i generell pediatri kan vitaminer og tran absorberes noe dårligere hvi barnet får flytende parafin, og det foreslås at vitamintilskudd gis til andre tider av dagen enn parafin (3).

I en studie fulgte man nivåene av flere vitaminer ved bruk av flytende parafin mellom måltider hos 25 barn med kronisk forstoppelse. Man fant en lett reduksjon i serum betakaroten, uforandrede nivåer av og alfa-tokoferol (vitamin E), mens nivåene av retinol (vitamin A1) steg moderat, særlig ved behandling som varte mer enn tre måneder. Forfatterne konkluderer at kort tids behandling ikke har betydning for retinol eller alfa-tokoferol, men at betakaroten kan bli redusert (5).

RELIS har ikke klart å identifisere litteratur som omhandler effekten av flytende parafin på absorpsjonen av fettløselige vitaminer blant geriatriske pasienter. Eldre pasienter med kronisk forstoppelse har ofte dårlig ernæringstilstand og lave nivåer av fettløselige vitaminer uavhengig av eventuell bruk av laksantia.

Aspirasjonspneumoni
For barn under (1-)2 år eller hos andre barn med økt tendens til feilsvelging frarådes bruk av flytende parafin peroralt på grunn av fare for aspirasjonspneumoni (3).

Det er flere enkeltrapporter på lipidpneumoni i forbindelse med bruk av flytende parafin hos barn. I de fleste tilfeller hadde pasienten en disponerende tilstand (6).

På grunn av fare for aspirasjon er det kontraindisert å bruke av flytende parafin hos pasienter med gjennomgått slag eller andre nevrologiske tilstander som gir svelgproblemer eller økt fare for aspirasjon. Det samme gjelder pasienter som har økt tendens til oppkast.

Geriatriske retningslinjer ved obstipasjon
Parafin er ikke nevnt i Norsk geriatrisk forenings metodebok. Av medikamentelle tiltak anbefales først at pasienten tømmes dersom det ikke er kontraindikasjoner. Ved kort sykehistorie, sparsomme symptomer og lite alvorlig tilstand anbefales å starte med for eksempel osmotisk virkende avføringsmidler som laktulose10-20 ml x 2-3, eventuelt med tillegg av bisakodyl (Toilax/Dulcolax) 2-4 tabletter til kvelden. Ved sterkere symptomer bisakodyl 4 tabletter eller natriumpikosulfat (Laxoberal) 10-20 dråper til kvelden etterfulgt av bisakodyl klyster neste formiddag ved manglende effekt. Dersom dette har utilstrekkelig effekt, ved mer alvorlig obstipasjon eller påvirket pasient gis oljeklyster, dersom nødvendig manuell plukking. Unntaksvis kan Phosphoral mixtur forsøkes. Etter tømming er det vesentlig med medikamentell forebygging (7).

Som medikamentell profylakse anbefaler Norsk geriatrisk forening i følgende prioriterte rekkefølge: Laktulose i laveste effektive dose, det anbefales å titrere seg fram og å endre dosen ofte etter behov. Neste trinn er tillegg av bisakodyl 5-20 mg om kvelden to faste dager i uken ved behov. Hvis ikke pasienten tømmer seg påfølgende formiddag, gies bisakodyl rektalt eller natriumdioktylsulfosuksinatklyster (Klyx) og høyere neste dose med bisakodyl tabletter. Det advares mot hypokaliemi ved langvarig bruk av bisakodyl. Som et siste alternativ nevner veilederen tillegg av romoppfyllende avføringsmiddel som for eksempel Vi-siblin dosegranulat. Dette forutsetter god hydreringstilstand, og behanlingen er kontraindisert ved opioid-bruk og ved intestinal obstruksjon og svelgproblemer (7).

KONKLUSJON
Flytende parafin er ikke omtalt som behandling av obstipasjon i offisiell veileder for geriatri, mens det er en etablert behanding ved forstoppelse hos barn. Effekten er mindre avhengig av pasientens hydreringsgrad enn osmotisk virkende laksantia, og flytende parafin perorlt kan derfor være et naturlig valg hos enkelte dehydrerte pasienter. Effekten på opptak av fettløselige vitaminer er så vidt vi kan bedømme ikke klinisk signifikant ved kort tids bruk. Ved fare for aspirasjon er det risiko for å utvikle lipoidpneumoni. Flytende parafin peroralt bør derfor unngås til pasienter med oppkasttendens eller svelgvansker, for eksempel etter slag eller ved andre nevrologiske tilstander.

For øvrig viser vi til generelle anbefalinger fra Norsk geriatrisk forening om medikamentelle tiltak ved obstipasjon hos eldre.

Referanser
  1. 1. Wasanvala FF. Management of chronic constipation in the elderly. Singap fam phys 2009; 35(3): 84-92.
  2. 2. Micromedex® 2.0 (electronic version). Mineral oil (Drugdex System). http://www.micromedexsolutions.com/ (01.07.2013).
  3. 3. Norsk barnelegeforening. 5.22 Kronisk obstipasjon. Generell veileder i pediatri. (Revidert 2009).
  4. 4. Gattuso JM, Kamm MA. Adverse effects of drugs used in the management of constipation and diarrhoea. Drug Saf 1994;10(1):47-65.
  5. 5. Clark JH, Russell GJ et al. Serum beta-carotene, retinol, and alpha-tocopherol levels during mineral oil therapy for constipation. Am J Dis Child 1987; 141(11): 1210-2.
  6. 6. Sharif F, Crushell E et al. Liquid paraffin: a reappraisal of its role in the treatment of constipation. Arch Dis Child 2001; 85(2): 121-4.
  7. 7. Norsk geriatrisk forening. Offisielle metodebok-kapitler fra Norsk geriatrisk forening. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test--og-undervisningsmateriell/offisielle-metodebok-kapitler-fra-norsk-geriatrisk-forening/obstipasjon/ (Oppdatert 10. mars 2008).