Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 77 75 59 98
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2014; spm.nr. 3405, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 13.02.2014

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Nedtrapping av glukokortikoider ved polymyalgia rheumatica

Dato for henvendelse: 13.02.2014

RELIS database 2014; spm.nr. 3405, RELIS Nord-Norge.

SPØRSMÅL: Henvendelse fra lege: Jeg etterlyser faglige retningslinjer for nedtrapping av glukokortikoidbehandling ved behandling for polymyalgia rheumatica. Hva er gjeldende råd ved annen samtidig sykdom under nedtrappingsfasen? Bør glukortikoiddosen midlertidig opptrappes i slike tilfeller?

SVAR: Polymyalgia rheumatica
Polymyalgia rheumatica er en inflammatorisk tilstand med proksimale myalgier, og kjennetegnes ved morgenstivhet, smerte og stivhet i blant annet skuldre, nakke og lår. Glukokortikoider er viktigste behandlingstiltak (1, 2). Målet er raskt å få kontroll over symptomene med en relativt lav dose glukokortikoider, som senere trappes langsomt ned. De fleste pasienter trenger behandling i 1-2 år. Tilbakefall er vanlig i nedtrappingsperioden (3).

Nedtrapping av glukokortikoidbehandling ved polymyalgia rheumatica
Det er så vidt vi kan se ingen konsensus angående optimalt nedtrappingsregime for glukokortikoider ved polymyalgia rheumatica. Ulike kilder foreslår litt forskjellige regimer. UpToDate angir at langsom dosereduksjon hver 2. til 4. uke for å finne den laveste dosen som gir symptomfrihet kan forsøkes. For pasienter som tar mer enn 15 mg prednison daglig anbefales det å redusere dosen med 5 mg/dag hver 2. til 4. uke. Ved daglig dose 15 mg reduseres det med 2,5 mg hver 2. til 4.uke. Når daglig dose er under 10 mg, anbefales ytterligere dosereduksjon med høyst 1 mg per måned. Ved hyppige tilbakefall bør intervallet mellom dosereduksjonene økes til hver 2. eller 3. måned (3). Prednison og prednisolon regnes for øvrig å være bioekvivalente, og eventuelle forskjeller mellom disse er av liten praktisk betydning for dosering og terapeutisk bruk (4).

The British Society for Rheumatology (BSR) og British Health Professionals in Rheumatology (BHRP) anbefaler følgende nedtrapping: Ved doser på 15 mg prednisolon daglig trappes det ned til 12,5 mg i 3 uker, etterfulgt av 10 mg i 4 til 6 uker. Dosen reduseres videre med 1 mg hver 4. til 8. uke, eller den kan reduseres vekselvis med for eksempel 10/7,5 mg hver annen dag. Forfatterne understreker at dette regimet ikke nødvendigvis er optimalt for alle pasienter, og at noen pasienter kan ha nytte av en langsommere nedtrappingsplan. Dosejustering kan være nødvendig i ut fra alvorlighet av sykdommen, komorbiditet, bivirkninger og pasientønsker (5).

Økning av glukokortikoiddosen ved samtidig annen sykdom i nedtrappingsperioden?
Under langvarig glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette kan være relevant hvis det oppstår spesielle påkjenninger eller sykdom som for eksempel febersykdom, traumer eller ved behov for kirurgi (operasjon). I følge Norsk legemiddelhåndbok bør glukokortikoiddosen økes i slike tilfeller hos alle som har vært glukokortikoidbehandlet i mer enn 14 dager dersom det ikke er anledning til testing av binyrebarkfunksjonen. Videre er det angitt at pasienter som behandles med glukokortikoider må søke legehjelp ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré. Pasienter som får substitusjonsterapi med glukokortikoider bør doble substitusjonsdosen ved feber mellom 38 °C og 39 °C og tredoble dosen ved feber over 39 °C. Det er også angitt at pasienter som behandles med glukokortikoider for tilstander uten binyrebarksvikt kan trenge høyere doser ved akutt sykdom, uten at dette er nærmere spesifisert (6).

I følge UpToDate er binyrebarksuppresjon hos pasienter som tar mindre enn 10 mg prednison eller tilsvarende daglig i en periode på mer enn noen få uker sjeldent, forutsatt at dosen ikke tas som en enkelt kveldsdose. Noen klinikere anbefaler likevel høyere dose glukokortikoider ved betydelige stressituasjoner som kirurgi eller traume (7). Andre kilder angir at verken dose eller varighet av glukokortikoidbehandling kan forutsi en pasients risiko for å utvikle glukokortikoidindusert binyrebarkinsuffisiens (8). Fordi det er store individuelle forskjeller i adrenerg respons ved akutt sykdom, er det vanskelig å forutsi et eventuelt behov for høyere doser glukokortikoider hos pasienter som er binyrebarksupprimerte (9). En kilde anbefaler ikke å gjøre endringer i glukokortikoiddosering ved minimale påkjenninger som ikke-febril hoste eller øvre luftveisinfeksjoner. Ved mild sykdom som virusinfeksjoner, bronkitt eller ukompliserte urinveisinfeksjoner er det foreslått å doble eller tredoble dosen til pasienten er bedre. Mer alvorlig sykdom kan kreve intravenøs behandling (10). En annen kilde foreslår ikke å gjøre endringer i doseringsregime dersom pasienten får doser på 5 mg prednison daglig eller mindre (9).

KONKLUSJON
Relevante kilder angir litt ulike forslag til nedtrapping av glukokortikoider ved polymyalgia rheumatica, men langsom nedtrapping er nødvendig selv ved lave daglige doser. Vi har ikke funnet konkrete retningslinjer for eventuell doseøkning av glukokortikoider ved samtidig annen sykdom. Det er vanskelig å forutsi hvilke pasienter som blir binyrebarksupprimerte ved behandling med glukokortikoider. Behovet for doseøkning ved samtidig annen sykdom i nedtrappingsfasen vil være avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad, og variere alt etter grad av binyrebarksuppresjon.

Referanser
  1. 1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Polymyalgia rheumatica. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 10.februar 2014).
  2. 2. Norsk elektronisk legehåndbok. Polymyalgi og temporalarteritt. http://www.legehandboka.no/ (Lest: 10. februar 2014).
  3. 3. Hunder GG. Treatment of polymyalgia rheumatica. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 10. februar 2011).
  4. 4. Furst DE, Saag KG. Glucocorticoid withdrawal. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 18. april 2012).
  5. 5. Dasgupta B, Borg FA. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 2010; 49(1): 186-90.
  6. 6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 10.februar 2014).
  7. 7. Nieman LK. Pharmacologic use of glucocorticoids. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 30. januar 2013).
  8. 8. Dinsen S, Baslund B et al. Why glucocorticoid withdrawal may sometimes be as dangerous as the treatment itself. Eur J Intern Med 2013; 24(8): 714-20.
  9. 9. Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA 2002; 287(2): 236-40.
  10. 10. Jung C, Warrick JI. Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery. Med J Aust 2008; 188(7): 409-13.