Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2014; spm.nr. 3433, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 12.03.2014

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Ekstrapyramidale bivirkninger av fluoksetin

Dato for henvendelse: 12.03.2014

RELIS database 2014; spm.nr. 3433, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: En ung kvinne har vært behandlet med fluoksetin i cirka 6 måneder med tillegg av aripiprazol (Abilify) de siste 3 ukene. Hun har utviklet gradvis tiltagende ekstrapyramidale bivirkninger (blant annet med tremor i hender, redusert ansiktsmimikk og motorisk stivhet og treghet), samt uro, rastløshet og i tillegg selvmordstanker. Symptomene ble verre etter tillegg av aripiprazol, og bedre etter halvering av dosene. Hva er kjent om ekstrapyramidale bivirkninger og tardiv dyskinesi fra monoterapi med fluoksetin?

SVAR: Tradisjonelt er det antipsykotika som har vært kjent for å kunne gi ekstrapyramidale bivirkninger, som blant annet akatisi, dyskinesi og parkinsonisme(1). Oppslagsverket UpToDate angir at ekstrapyramidale bivirkninger vanligvis opptrer tidlig etter oppstart av behandling med antipsykotika, og at dette kan være tegn på for sterk virkning av aktuell medisin (2). SSRI kan som vi har beskrevet nærmere nedenfor også gi ekstrapyramidale bivirkninger. Dette skyldes trolig sekundær påvirkning av det dopaminerge systemet via effekten på den serotonerge neurotransmisjonen, selv om eksakt mekanisme ikke er klarlagt (1).

Tardiv dyskinesi er en hyperkinetisk bevegelsesforstyrrelse, som vanligvis kan opptre med noe latenstid etter oppstart med antipsykotika, og manifesterer seg klinisk på mange måter som blant annet ved dystoni, akatisi og en miks av orofaciale dyskinesier. Tremor er mindre vanlig (2, 3). Symptomene bør likevel holdes fra akutt dyskinesi, parkinsonisme og akatisi (noe termen tardiv henspeiler på) som kan opptre kort tid etter behandlingsstart (4). Tardiv dyskinesi er trolig en unik komplikasjon knyttet til behandling med antipsykotika, da overbevisende kasuistikker ikke har vært beskrevet for antidepressiva (4). Tardiv dyskinesi oppstår snikende og kan opptre så tidlig som 1 til 6 måneder etter oppstart av behandling med antipsykotika (3).

I følge preparatomtalen er fluoksetin assosiert med utvikling av akatisi, karakterisert ved en subjektiv ubehagelig og plagsom rastløshet og behov for å bevege seg. Dette inntreffer mest sannsynlig i løpet av de første ukene etter behandlingsstart. Det kan være ugunstig å øke dosen hos pasienter som utvikler disse symptomene. Ataksi (ikke samordnende samt ustø beveglerer), myoklonus og dyskinesi er også rapportert som sjeldne som bivirkninger av fluoksetin. Tardiv dyskinesi er ikke nevnt i preparatomtalen (5).

Kasuistikker
Det finnes flere publiserte kasuistikker der behandling med SSRI har gitt symptomer og tegn som kan tyde på ekstrapyramidal påvirkning. En kasuistikk beskriver en 29-årig mann som etter to ukers behandling med escitalopram 10 mg daglig opplevde blant annet tremor, rigiditet, trege bevegelser og en maskelignende ansiktsmimikk. Symptomene vedvarte delvis etter seponering av escitalopram, og pasienten ble behandlet med biperiden for en periode. Forfatterne angir at forekomsten av ekstrapyramidale bivirkninger av antidepressiva er ukjent, men oppgir estimert hyppighet til cirka 1 av 1000. I dette tilfellet ble sammenhengen mellom bruk av legemidlet og parkinsonisme vurdert til å være sannsynlig (6). En annen kasuistikk omtaler en jente på 15 år som etter 12 måneders behandling med fluoksetin (tillegg av i kvetiapin 2.-8. behandlingsmåned) opplevde blant annet tannhjulsrigiditet, bradykinesi og episoder med torticollis (5-10 minutters varighet 3-4 ganger daglig). På grunn av god terapeutisk effekt ble behandlingen med fluoksetin opprettholdt, men med tillegg av et antikollinergikum i ytterligere 2 måneder før begge ble seponert. Etter seponeringen opphørte de ekstrapyramidale symptomene (7).

En oversiktsartikkel fra 1998 omtaler en rekke kasuistikker der SSRI induserte ekstrapyramidale bivirkninger beskrives. Akatisi går blant annet igjen som symptom i flere tilfeller (1). Forfatteren angir at dosereduksjon kan forsøkes for å redusere disse bivirkningene, noe også dosereduksjon i dette konkrete tilfellet viser. Forfatteren angir mulige predisponerende faktorer (les mer om dette i referanse 1). Det har i følge forfatteren vært spekulert i om SSRI kan gi tardiv dyskinesi (vedvarende symptomer), men bildet er noe uklart da affiserte pasienter som oftest også har vært behandlet med antipsykotika. Forfatteren referer likevel til en kasuistikk der en kvinne utviklet abnormale bevegelser etter 4 års monoterapi på fluoksetin (1, vedlagt).

En annen kasuistikk beskriver en pasient behandlet med citalopram for depresjon etter en trafikkulykke, som 6 uker etter behandlingsstart utviklet ukontrollerte bevegelser av ekstremiteter, manglende evene til å sitte stille mer enn 30 sekunder, samt synlige ansiktsgrimaser 5-6 ganger i minuttet. Citalopram ble gradvis seponert, og pasienten ble behandlet med klonazepam i en periode. De ekstrapyramidale symptomene avtok gradvis, men ved oppfølging et par måneder etter seponering var ikke symptomene helt borte. Pasienten hadde da imidlertid startet med fluoksetin. Forfatterne konkluderer med at citalopram muligens var årsaken til episoden med tardiv dyskinesi (8).

Vår oppfatning er at utrykket tardiv dyskinesi brukes noe forskjellig i ulike oppslagsverk/artikler og dette medfører at begrepet nok ikke alltid presist beskriver de samme symptomene.

Interaksjon
Aripiprazol kan gi ekstrapyrimidale bivirkninger, og akatisi og parkinsonisme er observert i kliniske studier med barn. Aripiprazol metaboliseres av CYP2D6,og dosen bør halveres ved samtidig bruk av potente CYP2D6 og CYP3A4 hemmere (9). Fluoksetin er både substrat og potent hemmer av CYP2D6 (5). En interaksjonsdatabase angir at det er sparsomt med informasjon vedrørende mulige interaksjoner mellom fluoksetin og aripiprazol, men at fluoksetin potensielt kan øke serumkonsentrasjon av aripiprazol (10).

KONKLUSJON
Flukosetin kan gi ekstrapyramidale bivirkninger som blant annet parkinsonisme, akatisi, tremor og dyskinesi. Det er mer sparsomt med dokumentasjon på at fluoksetin/SSRI kan gi tardive dyskinesier og i et anerkjent oppslagsverk angis det at overbevisende kasuistikker ikke er rapportert. I dette konkrete tilfellet beskrives symptomene som gradvis tiltagende med forverring etter tillegg av aripiprazol. Forverringen i dette konkrete tilfellet kan skyldes både interaksjon med økt effekt av aripiprazol og/eller tillegg av antipsykotika i seg selv.

Referanser
  1. 1. Lane RM. SSRI-induced extrapyramidal side-effects and akathisia: implications for treatment. J Psychopharmacol 1998; 12(2): 192-214.
  2. 2. Daniel Tarsy. Tardive dyskinesia: Prevention and treatment. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 3. oktober 2013).
  3. 3. Daniel Tarsy. Tardive dyskinesia: Clinical features and diagnosis. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 20. november 2013).
  4. 4. Daniel Tarsy. Tardive dyskinesia: Etiology and epidemiology. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 9. mai2013).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fontex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 2. april 2013).
  6. 6. Ak S, Anil, Yagcioglu AE. Escitalopram-induced Parkinsonism. Gen Hosp Psychiatry 2014; 36(1): 126.
  7. 7. Diler RS, Yolga AY et al. Fluoxetine-induced extrapyramidal symptoms in an adolescent: a case report. Swiss Med Wkly; 132: 125-6.
  8. 8. Birthi P, Walters C et al. A rare case of tardive dyskinesia and akathisia induced by citalopram. PM R 2010; 2(10): 973-5.
  9. 9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 7. mars 2014).
  10. 10. Baxter K, Preston CL editors. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (Søkt: 7. mars 2014).