Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2014; spm.nr. 3702, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 10.11.2014

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Preoperativ, perioperativ og postoperativ tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin (LMWH)

Dato for henvendelse: 10.11.2014

RELIS database 2014; spm.nr. 3702, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Henvendelse fra farmasøyt: Vi lurer på om pasienter som har blitt immobilisert etter brudd, burde behandles med Fragmin (dalteparin) som tromboseprofylakse preoperativt? Pasienten har ligget inne et par dager uten antitrombotisk behandling. Oppstart av denne behandlingen skjer dag 3. Operasjonen finner sted dag 4. Finnes det grunnlag for dette eller anbefales kun postoperativ profylakse? Med andre ord; skal pasienten behandles antitrombotisk ved innleggelse, før immobilisering?. Hvilke konsekvenser kan det eventuelt få at dette ikke har blitt tatt hensyn til ved innleggelse? Oppfatter det slik ut fra UpToDate og tidligere besvarelser fra RELIS at en dosering à 5000 IE vil være tilsvarende effektivt som 2500 IE x2. Hvordan forholder man seg til dosering ved innleggelsesdag 3 (dagen før operasjonen) når det ikke har blitt gitt antitrombotisk behandling de to foregående innleggelsesdagene? Pasientinfo: 21 år, kvinne, frisk, ingen medikamenter, innlagt med ankelfraktur, sengeliggende, men får gå på krykker til toalett. Usikkert hvor lenge hun blir værende, men avdelingen ønsker å vite svarene på disse tingene til senere.

SVAR: Vi har i hovedsak basert vår besvarelse på norsk retningslinje.

Preoperativt
I følge en to år gammel artikkel i Indremedisineren bør alle (indremedisinske) pasienter som innlegges i sykehus vurderes med hensyn til tromboseprofylakse. Forfatterne henviser til et skåringssystem, som inkluderer 11 risikofaktorer, for å kunne predikere risiko for VTE blant hospitaliserte medisinske pasienter. Immobilisering gir 3 poeng, og det angis at immobilisering regnes som sengeleie i minst 3 døgn med lov til å gå på do. Nylig (< 1 måned) traume eller kirurgi gir 2 poeng. Skåringssystemet baserer seg på observasjon av nesten 1200 pasienter i 90 dager hvor man fant at pasienter med lav (Padua skår < 4 poeng) og høy (Padua skår = 4 poeng) risikoskår ved innleggelsen utviklet VTE i henholdsvis 0,3% og 11,0% i løpet av oppfølgingstiden (1). Det samme skåringssystemet gjenfinnes i en norsk retningslinje fra norsk selskap for trombose og hemostase. Ved vurdering av tromboserisiko hos inneliggende pasienter kan Pauda-skår benyttes. Ved skår over 4 (høy risiko) anbefales tromboseprofylakse med LMWH (5000 IE dalteparin daglig eller 40 mg enoxaparin daglig) (2). Imidlertid angir retningslinjen at mange pasienter i indremedisinske avdelinger vil ha intermediær risiko for trombose, og for disse bør det gjøres individuelle vurderinger vedrørende nytten av profylaktisk behandling (2).

Perioperativt
Når det gjelder perioperativ håndtering av antikoagulasjon anbefales det at siste terapeutiske dose med subcutan LMWH gis cirka 24 timer fremfor 12 timer før kirurgi (svak anbefaling) (2).

Postoperativt
Retningslinjen fra norsk selskap for trombose og hemostase anbefaler videre ikke tromboseprofylakse (postoperativt) ved ekstremitetsskader distalt for kneet, inkludert hos de som krever immobilisering og har lav tromboserisiko (kapittel 5 ortopedisk kirurgi) (2). Forfatterne begrunner anbefalingen med at det per 1000 pasienter som ikke mottar tromboseprofylakse forventes to symptomgivende DVT og to lungeemboli de første 90 postoperative dagene. Med profylakse vil dette reduseres til en DVT og en lungemboli. Antall større blødninger øker imidlertid fra 5/1000 til 8/1000 med profylakse. Fraråding av tromboseprofylakse er gitt med sterk anbefaling (2).

Det fremgår ikke helt klart hvordan man skal vurdere om pasienten har lav tromboserisiko, men forfatterne henviser til Charlson komobiditetsindeks eller ASA-klassifikasjonen for å definere dette. Alle pasienter med moderat-høy tromboserisiko som skal gjennomgå ortopedisk kirurgi anbefales profylakse med lavmolekylært heparin eller lavdosert DOAK de første 10 postoperative dagene (sterk anbefaling) (2).

I kapitelet (4.1) generell, gastro-, kolorektal, bariatrisk, urologisk, gynekologisk og karkirurgi angis det at pasienter kan tildeles et Caprini risikoskår for vurdering av postoperativ tromboseprofylakse. I underkapittel 4.5 som omhandler traumekirurgi henvises det til kapittel på ortopedisk kirurgi og tromboseprofylakse når det gjelder underekstremitetsskader (2).

Retning og styrke på hver anbefaling blir i henhold til GRADE fastsatt på grunnlag av de fire nøkkelfaktorene. Styrken på anbefalingen blir utover dette vurdert ut ifra følgende prinsipper (2):

  • Sterk anbefaling (grønn) for et tiltak: Det er klart at fordelene veier opp for ulempene. Det innebærer at alle, eller nær sagt alle, pasienter vil ønske den anbefalte behandlingen.


  • Svak anbefaling (gul) for et tiltak: Det er mer uklart om fordelene veier opp for ulempene. Det innebærer fremdeles at de fleste pasienter vil ønske den anbefalte behandlingen. Det er dog en større mulighet for variasjon i individuelle preferanser.


  • Oppsummering
    Det er ingen klar retningslinje på håndtering av overnevnte sak. Etter vår vurdering vil avdelingen kunne finne svar på sine spørsmål i retningslinjen brukt i denne saken. En mulig fortolkning:
  • Preoperativt: Kvinnen er immobilisert, men har ellers ingen andre risikofaktor (ikke oppgitt til oss) ved sykehusinnleggelse. Har imidlertid gjennomgått et traume: Pauda skår 5 (3+2), behandling indisert.

  • Perioperativt: Siden behandling (5000 IE dalteparin) er gitt på dag 3, bør det trolig gå 24 timer før operasjon

  • Postoperativt: Risiko må vurderes avhengig av forløp. Dersom mobilisert og lav risiko trengs ikke postoperativ behandling.




  • Referanser
    1. 1. Hansen JB, Brodin E et al. Tromboseprofylakse ved sykehusinnleggelse for akutte indremedisinske tilstander – fra retningslinjer til klinisk praksis. www.indremedisineren.no. (Publisert: 15. april 2012).
    2. 2. Norsk Selskap for Trombose og Hemostase. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. MagicApp. www.nsth.no (26.3.2014).