Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 77 75 59 98
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2015; spm.nr. 3853, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 20.02.2015

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Bivirkninger av etylmorfin

Dato for henvendelse: 20.02.2015

RELIS database 2015; spm.nr. 3853, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Henvendelse fra farmasøyt: En kunde har opplevd sterke bivirkninger ved inntak av Cosylan (etylmorfin):hjertebank, svimmelhet, lysglimt på øynene, skjelvinger og oppkast. Relevante sykdommer: Sjögrens syndrom. Er det kjent at etylmorfin kan gi så sterke bivirkninger? Er det noen legemidler de med Sjögrens syndrom skal være forsiktig med å bruke? Hun har også tidligere reagert sterk på rosenrottilskudd.

SVAR: Cosylan inneholder etylmorfin 1,7 mg per ml samt purshianabark 50 mg per ml. I følge preparatomtalen (SPC) er de rapporterte bivirkningene relatert til de farmakologiske effektene av etylmorfin samtidig som det spesifikt oppgis at for Cosylan finnes det ikke moderne klinisk dokumentasjon som kan tjene som grunnlag for bedømming av bivirkningsfrekvensen. Kvalme og brekninger er imidlertid angitt som vanlige bivirkninger (1).

Etylmorfin omdannes til morfin uten at det i SPC angis hvilket enzym som er involvert (1). I en norsk studie har imidlertid forfatterne kartlagt ulike metabolismeveier samt hvilke metabolitter som dannes etter administrasjon av etylmorfin (Cosylan). Ti tilfeldige pasienter fikk Cosylan, hvoretter (serum)konsentrasjoner av ulike metabolitter i blod og urin ble målt. Forfatterne fant at dannelsen av morfin og morfin-6-glukuronid varierte med en interindividuell faktor på inntil 9 ganger. Basert på dette angir de at den analgetiske effekten og andre effekter av etylmorfin vil kunne være svært varierende hos ulike personer, tatt i betraktning at morfin og morfin-6-glukuronid trolig er viktig for den farmakologiske effekten av etylmorfin. Dette gjelder selv om direkte glukuronidering av etylmorfin utgjør den primære metabolismeveien (2).

Det angis videre at CYP2D6 er involvert i omdannelsen av etylmorfin til morfin. Etylmorfin er beslektet med kodein (førstnevnte har en ekstra CH3-gruppe) (2). Kodein har også antitussiv effekt samt smertestillende effekt grunnet omdannelse til morfin via CYP2D6. CYP2D6 aktiviteten i befolkningen varierer og en liten prosentandel (1 %) er ultraraske omdannere, og det er kjent at disse kan få ekstra kraftig effekt av kodein (3). I den norske studien på etylmorfin var imidlertid ingen av personene karakterisert som ultraraske CYP2D6-omdannere, selv om forfatterne påpekte at de deltagende personene hadde ulik CYP2D6-aktivitet. De påpekte videre at den observerte interindividuelle forskjellen i omdannelse til de ulike metabolittene (morfin og morfin-6-glukuronid) ikke kun kan forklares med dette, da det er bidrag fra andre enzymsystemer også (2).

Bivirkninger av opiumsalkaloider og derivater
For Cosylan angis det som allerede nevnt at det ikke finnes moderne dokumentasjon for bivirkningsfrekvensen. Et oppslagsverk angir at for de som behandles med morfin så er kvalme (og brekninger) rapportert hos (7-28 )%, svimmelhet hos (6-20 %) og palpitasjoner (hjertebank) hos 1-10% (4).

Andre årsaker
I tillegg til etylmorfin inneholder Cosylan som nevnt også purshiabark (sagradabarkekstrakt), som er tilsatt for å motvirke den forstoppende effekten av etylmorfin (og morfin). I følge et oppslagsverk kan fersk purshinabarkbark inneholde stoffer som kan gi oppkast, men dette stoffet forsvinner ved lagring (tørking) i ett år. Virkningen mot forstoppelse kommer av at stoffer i tørket bark utøver stimulerende effekt på tarmen (5). I all hovedsak angis denne effekten å utøves lokalt. Det oppgis at pasienten har reagert sterkt på tilskudd med rosenrot, men det beskrives ikke hvilken type reaksjon. Hvorvidt det er noe form for samsvar mellom disse to reaksjonene er derfor vanskelig for oss å vurdere.

Legemidler ved Sjøgrens syndrom
Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) har ikke spesifikt angitt legemidler som bør unngås hos pasienter med Sjøgrens syndrom (6). Det vil imidlertid være naturlig å unngå legemidler som forverrer hovedsymptomene (tørr munn og tørre øye) så fremt det lar seg gjøre. Legemidler med antikollinerge bivirkninger bør derfor trolig unngås. Etylmorfin har ikke typisk slike bivirkninger.

VURDERING
Vi er ikke kjent med om reaksjonen oppstod etter første dose eller ved gjentatt dosering av Cosylan, samt hvilken dose som ble administrert eller om det var andre forhold som gjorde kvinnen mer følsom (samtidig bruk av andre medisiner med CNS-effekt). På bakgrunn av tilgjengelig informasjon vurderer vi det dit hen at pasientens reaksjon muligens kan skyldes en reaksjon på opioidet. Det er kjent at CYP-aktiviteten varierer og det kan ikke utelukkes at kvinnen har en genotype/fenotype som tilsier rask omdanning til morfin. Anamnese kan avdekke hvorvidt kvinnen tidligere har brukt smertestillende tilhørende opioidgruppen (typisk kombinasjonsmidler med paracetamol/kodein) og om hun har hatt unormal reaksjon på dette. Fremtidig bruk av Cosylan eller andre opioidholdige antitussiva bør muligens revurderes.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cosylan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22. september 2011).
  2. 2. Aasmundstad TA, Xu BQ et al. Biotransformation and pharmacokinetics of ethylmorphine after a single oral dose. Br J Clin Pharmacol 1995 Jun; 39(6): 611-20.
  3. 3. Helland A, Spigset O. Problem forte – er kombinasjonen paracetamol og kodein rasjonell? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2084–7.
  4. 4. Lexi-Drugs in Lexicomp in UpToDate. Morphine http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 19. februar 2015).
  5. 5. Natural Medicines Comprehensive Database. Purshiana Bark (Cascara). http://www.naturaldatabase.com/ (Sist oppdatert: 14. februar 2015).
  6. 6. Norsk elektronisk legehåndbok. Sjøgrens syndrom . http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 19. august 2013).