Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 5289, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 21.06.2018

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Dobbel platehemming med 500 mg acetylsalisylsyre daglig

Dato for henvendelse: 21.06.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 5289, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: En av våre pasienter har blitt satt på Aspirin (acetylsalisylsyre, ASA) 500 mg daglig som blodfortynnende. Dette skal ifølge fastlegen være forskrevet av sykehuslege etter en innsettelse av stent. ASA tas sammen med Plavix (klopidogrel) i tre måneder, deretter skal pasient tilbake på ASA 75 mg. Dette er et medisineringsregime som er ukjent for oss. Hvor vanlig er dette, og når gjør man denne typen forskrivning? Henvendelse fra farmasøyt.

SVAR: Dosering av ASA ved dobbel platehemming
Europeiske og amerikanske retningslinjer for behandling med dobbel platehemming (DAPT) etter stenting er samstemte i at optimal ASA-dose er 75-100 mg daglig (1, 2). Dette har høyeste grad av evidens og bygger på en rekke studier. Høyere doser enn dette øker risikoen for (alvorlige) blødninger, uten å gi ytterligere positiv effekt på kardiovaskulære hendelser. Faktisk ser ASA-doser på 300 mg eller mer ut til å redusere effekten av en av de andre platehemmerne, tikagrelor. Hva mekanismen er og om dette er overførbart også til klopidogrel er imidlertid uklart (1, 2).

Varighet av dobbel platehemming etter stenting
Det har frem til i dag vært vanlig å styre DAPT-varigheten etter indikasjon og stenttype, med eksempelvis seks måneders behandlingstid ved stabil angina pectoris og legemiddelavgivende stent (2). Imidlertid har de siste europeiske retningslinjene gått bort fra at stenttypen har betydning for DAPT-lengden; nå er det iskemisk risiko og blødningsrisiko som styrer behandlingslengden (1). Retningslinjene angir fortsatt i utgangspunktet 12 måneder (6 måneder ved høy blødningsrisiko) behandling med DAPT etter akutt koronarsyndrom, det vil si ustabil angina pectoris eller hjerteinfarkt, uavhengig av stenttype (1, 2).

En DAPT-varighet (med klopidogrel) på én til tre måneder etter stenting er derfor primært aktuelt for pasienter med stabil koronarsykdom og høy blødningsrisiko (1).

ASA gis i utgangspunktet livslangt etter at perioden med DAPT er over (1, 2).

Husk protonpumpehemmer!
Der de amerikanske retningslinjene anbefaler protonpumpehemmere ved samtidig DAPT bare hos pasienter med økt blødningsrisiko (2), er de europeiske retningslinjene mer liberale og anbefaler generelt protonpumpehemmere ved DAPT (1).

En dosering med 500 mg ASA daglig vil gi forhøyet risiko for gastrointestinale blødninger og behovet for protonpumpehemmer er, etter vår vurdering, enda sterkere. Av protonpumpehemmerne kan man velge pantoprazol på grunn av lavere interaksjonspotensial med klopidogrel (1).

KONKLUSJON
Dobbel platehemming med 500 mg ASA daglig etter stenting er uvanlig og er ikke i henhold til nyere retningslinjer og evidens, som anbefaler 75-100 mg ASA daglig. Med et slikt behandlingsregime vil det også være klar indikasjon for protonpumpehemmer. Med forbehold om at vi ikke har alle detaljer om denne pasienten, vil vi anbefale at farmasøyten tar kontakt med forskrivende lege for å sikre at forskrivningen ikke bygger på misforståelser.

Referanser
  1. 1. Valgimigli M, Bueno H et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTSThe Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). EurHeart J 2017: ehx419-ehx.
  2. 2. Levine GN, Bates ER et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation 2016; 134(10): e123-55.