Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 5352, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 30.08.2018

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Smerter/kramper som bivirkning av insulin eller andre legemidler?

Dato for henvendelse: 30.08.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 5352, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: En pasient har fått fjernet bukspyttkjertelen for noen år siden. Etter operasjonen er det plager med smertefulle kramper i muskulatur. Pasienten mener selv det har sammenheng med svingninger i blodsukkeret, og kanskje i forbindelse med bruk av insulin. Etter bytte fra Insulatard til Lantus og Novorapid har muligens gitt noe bedring.

Fastlegen spør om det er dokumentert at pasientens plager kan skyldes bruk av legemidler. I tillegg til insulin brukes Somac (pantoprazol), Creon (pankreatin), cetirizin, tramadol og aerius (desloratadin).

Finnes annen behandling av kramper enn baklofen? Kan Sifrol (pramipeksol) tenkes å ha effekt?

SVAR: Vurdering
Vi vurderer at det som lite sannsynlig at pasientens plager er bivirkning av legemidlene han bruker, men det kan ikke fullstendig utelukkes. Smertefull diabetisk nevropati kan forverres ved høye blodglukoseverdier, og er en særlig relevant differensialdiagnose i dette tilfellet. Amitriptylin eller duloksetin kan i så fall være aktuelle behandlingsalternativer. Symptomene kan være del av symptomer knyttet til toleranseutvikling av tramadol. Baklofen er bare aktuelt dersom det dreier seg om spastisitet på grunn av tilstand i sentralnervesystemet, og pramipeksol bare dersom pasientens plager skyldes rastløse ben. Det kan være aktuelt å intensivere smertebehandling. Pasienten bør bruke maksimalt ett antihistamin.

Nevropati?
Perifer smertefull nevropati sekundært til diabetes er en tilstand som må utelukkes hos denne pasienten. Vanlige kliniske funn er nedsatt føle- og vibrasjonssans og smerte i føttene. Nevrologisk undersøkelse med fokus på monofilament-test, vibrasjonssans og ankelrefleks er sentralt. Ut over optimal blodsukkerkontroll og godt fotstell, kan behandlingen bestå av trisyklisk antidepressivum (TCA - amitriptylin) i lav dose (amitriptylin) eller selektiv noradrenalinhemmer (SNRI - duloksetin). TCA og SNRI bedre effekt enn antiepileptika og kapsaicin, men alle de nevnte legemiddelgruppene har bedre effekt enn placebo (1).

Preparatomtaler for insulin oppgir nevropati som bivirkning av insulin, men i pasientgruppen er det vanskelig å skille tilstanden som bivirkning eller sekundært til diabetes (2). Studier med kontinuerlige blod-glukosemålinger har vist at forverring av smertefull diabetisk nevropati er assosiert med stor variasjon i blodsukker. Dette gjelder særlig dersom det er kortere perioder med høye verdier, og uavhengig av HbA1c (3). Dersom pasienten får jevnere blodsukker etter bytte av insulin, kan det være en forklaring på bedring av plagene.

Tramadol?
Ved langvarig bruk av tramadol er det fare for tilvenningsproblematikk, og smerter kan være en del av seponeringssyndrom for opioider (4). Epileptiske anfall, ufrivillige muskelkontraksjoner er ifølge preparatomtalen sjeldne bivirkninger (0,1 - 0,01 %) av tramadol (2).

Bivirkning av de andre legemidlene?
Artralgi og myalgi er oppgitt som sjeldne bivirkninger (0,1 - 0,01 %) av pantoprazol, det samme gjelder myalgi som bivirkning av desloratadin og nevrologisk bivirkning av cetirizin. Artralgi angis som svært sjelden bivirkning (<0.01 %) av cetirizin (2). Pasienten bruker to selektive histamin H1-reseptorantagonist, cetirizin og desloratadin. Det vil være hensiktsmessig å seponere ett av disse.

Baklofen eller pramipeksol?
Ut fra beskrivelsen vurderer vi at perifere årsaker til plagene er mer sannsynlig enn tilstander i sentralnervesystemet, som epilepsi eller parkinsonlignende tilstander.

Godkjent indikasjon for baklofen er spastisitet i skjelettmuskulaturen som skyldes sykdommer eller skader i medulla spinalis, for eksempel multippel sklerose og traumatisk myelopati eller cerebral spastisitet . For pramipeksol er behandlingsindikasjon symptomatisk behandling for voksne ved moderat til alvorlig idiopatisk restless legs-syndrom (rastløse ben) (2).

Vi vurderer at baklofen bare er aktuelt dersom det vurderes at pasienten har spastisitet som skyldes tilstand i sentralnervesystemet. Dersom det vurderes som sannsynlig at pasientens plager er rastløse ben, kan pramipeksol være et behandlingsalternativ. Selv om smerter kan forekomme ved rastløse ben, er det sjelden det mest fremtredende symptom. Rastløse ben kan være sekundært til diabetisk perifer nevropati (5), og da vil behandlingen skissert over være mer aktuell.

Smertebehandling kan være naturlig å forsøke hos denne pasienten, inkludert ikke-farmakologiske tiltak. Paracetamol bør ligge i bunnen av all farmakologisk behandling av kroniske ikke-nevropatiske smerter. Dersom det ikke er tilstrekkelig, kan tillegg av lav dose amitriptylin vurderes, særlig dersom nevropatiske smerter mistenkes. Antiepileptika kan være aktuelle, men de senere årene har avhengighetsproblematikk vært knyttet til de gabapentin og pregabalin (6).

Referanser
  1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. Diabetisk nevropati. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 2. februar 2017).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) Insulatard, Lantus, Novorapid, Somac, Creon, Zyrtec, Nobligan, Aerius, Lioresal, Sifrol. http://www.legemiddelsok.no/ (Søk 28. august 2018).
  3. 3. Nalysnyk L, Hernandez-Medina M et al. Glycaemic variability and complications in patients with diabetes mellitus: evidence from a systematic review of the literature. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010; 12(4); 288-98.
  4. 4. Schjøtt JD, Raknes G. Håndtering av seponeringsreaksjoner. Tidsskr Nor Legeforen. 2010; 130: 37-8.
  5. 5. Norsk elektronisk legehåndbok. Rastløse ben. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 28. april 2016).
  6. 6. Norsk elektronisk legehåndbok. Nevropatisk smerte. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 12. mars 2018).