Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 5572, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 08.02.2019

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Astmamedisiner, candidiasis og tidspunkt for tannpuss

Dato for henvendelse: 08.02.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 5572, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Henvendelse fra farmasøyt: Under inhalasjonsveiledning har flere pasienter sagt at de har fått beskjed (fra tannlege og sykepleiere på lungeklinikk) om å pusse tenner FØR inhalasjon av steroider og deretter skylle munnen for å unngå soppinfeksjon. Under kurs i forbindelse med oppstart av tjenesten Inhalasjonsveiledning i apotek har jeg lest det motsatte, at tannpuss etter inhalasjon vil virke forebyggende da en får bort mest mulig rester av legemidlet. Begrunnelsen for tannpuss før inhalasjon har vært sprikende og trolig ikke korrekt gjengitt av pasientene. Er det noe hold i påstand om tannpuss før inhalasjon er mer forebyggende mot soppinfeksjon kontra tannpuss etter inhalasjon? Er det eventuelt noen andre råd for de som sliter med hyppige soppinfeksjoner i munnen ved bruk av inhalasjonspreparater med steroider, til tross for korrekt bruk og munnskylling etterpå?

SVAR: Tidspunkt for tannpuss
Vi har ikke funnet studier som har undersøkt om tidspunkt for tannpuss har innvirkning på risiko for oral soppinfeksjon (candidiasis) ved bruk av inhalasjonssteroider. Råd om tidspunkt for tannpuss ved bruk av inhalasjonssteroider og andre inhalasjonsmedisiner synes generelt ikke å være evidensbasert. I tillegg til candidiasis er bruk av inhalasjonsmedisiner mot astma assosiert med karies og syreskader, og god oral hygiene med blant annet tannpuss med fluortannkrem to ganger daglig er en generell anbefaling som går igjen i de fleste kildene (1-6). Tidspunkt for tannpuss er som oftest ikke spesifisert. En kilde foreslår imidlertid tannpuss etter hvert måltid (3), en annen etter inhalasjon (2), mens en tredje kilde fraråder tannpuss rett etter inhalasjon (3) (se mer om det nedenfor). Vi har ikke funnet anbefaling om tannpuss rett før inhalasjon. Nedenfor følger en kort gjennomgang av karies, syreskader og candidiasis ved bruk av inhalasjonsmedisiner og hvilke forebyggende tiltak som generelt anbefales. Antatte mekanismer for disse bivirkningene er til dels overlappende, og dermed er det også overlapp mellom rådene som gis for å forebygge disse bivirkningene.

Karies
Pasienter med astma har økt risiko for karies. Årsaken er trolig sammensatt, og flere mulige mekanismer er foreslått. Blant annet kan langvarig bruk av beta-2-agonister redusere spyttsekresjonen. Det er også vist redusert kvalitet på spyttet, med reduserte nivå av amylase, lysozym, peroksydase og IgA. Pasienter med astma har også økt tendens til munnpusting, som kan bidra til munntørrhet (1-3). Ved redusert spyttsekresjon vil man ha redusert beskyttelse mot både mekaniske, kjemiske og infeksiøse skader, og munntørrhet er en kjent risikofaktor for karies (7). Noen pasienter kan, på grunn av munntørrheten, også innta mer sukkerholdig og/eller sur drikke (som juice og brus). I tillegg inneholder enkelte inhalasjonspulver laktose for å maskere bitter medisinsmak, og laktoseinnholdet kan potensielt også disponere for karies (1, 2).

Syreskade
Astma og bruk av inhalasjonsmedisiner har vært assosiert med syreskader på tennene, noe man tror blant annet kan ha sammenheng med nedsatt spyttproduksjon (som nevnt ovenfor). Det er også spekulert i om inhalasjonsmedisinene kan senke pH i munnen. Lav pH er en risikofaktor for demineralisering av tennene, og emaljen begynner å løses opp ved pH under 5,5. Undersøkelser viser at inhalasjonsmedisiner (både beta-agonister og inhalasjonssteroider) kan føre til en forbigående reduksjon av pH i spyttet til under 5,5 opptil 20-30 minutter etter inhalasjonen. Dette gjelder først og fremst inhalasjonsmedisiner i pulverform, og pH-reduksjonen har vært størst for pulver med innhold av laktose (1-3, 8, 9). Enkelte kilder fraråder av denne grunn tannpuss rett etter administrasjon av inhalasjonsmedisiner, da man tenker seg at kraftig tannpuss kan skade pH-svekket emalje (3). Evidensgrunnlaget for dette er imidlertid svakt, og det er uavklart hvilken klinisk betydning slik legemiddelindusert pH-reduksjon vil ha (1, 2).

Munntørrhet vil som nevnt kunne bidra til økt inntak av sure drikker. I tillegg er det vist at pasienter med astma har økt forekomst av reflukssykdom, som også kan medføre syreskade på tennene. Det er uklart om astma gir økt risiko for reflukssykdom eller om reflukssykdom gir økt risiko for astma, og sammenhengen er trolig kompleks. Det er imidlertid spekulert i om beta-2-agonister kan bidra til reflukssykdom gjennom relaksasjon av glatt muskulatur i lukkemuskelen i spiserøret (1, 2).

Candidiasis
Candidiasis er en vanlig bivirkning av inhalasjonssteroider, og antas å ha sammenheng med generell immunsuppressiv effekt og deponering av legemiddel i munnhule og svelg. I tillegg antas også her munntørrhet og innhold av laktose i enkelte inhalasjonspulver å ha betydning (1, 2).

Generelle råd for å forebygge disse bivirkningene
Rådene for hvordan man bør forebygge disse bivirkningene synes generelt å være lite evidensbaserte (10), og bygger nok til en viss grad på generelle råd for god munn- og tannhygiene. Dette er imidlertid de rådene som stort sett går igjen i de kildene vi har sjekket (1-3):

- Informer pasienten om risiko for orale bivirkninger og oppfordre til regelmessig kontroll hos tannlege.
- Puss tennene med fluortannkrem minst to ganger daglig og bruk tanntråd. Etter vår vurdering er det liten grunn til å anbefale tannpuss i forbindelse med administrasjon av inhalasjonsmedisin, og den generelle anbefaling om tannpuss morgen og kveld bør gjelde også astmapasienter.
- Skyll/gurgle munnen med vann etter inhalasjon
- Bruk sukkerfri tyggegummi for å få opp spyttproduksjonen, gjerne etter måltid og etter inhalasjon
- Tilstreb lavt inntak av sukkerholdig mat og drikke, samt drikker med lav pH
- Bruk antimikrobiell munnskyllevæske
- Tilstreb riktig inhalasjonsteknikk (riktig inhalasjonsteknikk vil medføre mindre deponering i munnhule og bruk av lavest mulig effektive dose)
- Bruk av spacer kan bidra til mindre deponering av medisinen i munnhule/svelg.
- Ved mistanke om reflukssykdom, bør pasienten utredes for dette.

Referanser
  1. 1. Thomas MS, Parolia A et al. Asthma and oral health: a review. Aust Dent J 2010; 55(2): 128-33.
  2. 2. Harrington N, Prado N et al. Dental treatment in children with asthma - a review. Br Dent J 2016; 220(6): 299-302.
  3. 3. Godara N, Godara R et al. Impact of inhalation therapy on oral health. Lung India 2011; 28(4): 272-5.
  4. 4. Yilmaz FT, Çinar S et al. The effect of a training program on oral health and behavior change in asthma patients. Balkan Med J 2016; 33(4): 411-8.
  5. 5. Kilinc G, Uzuner N et al. Effect of dental care programme and fluoridation in the prevention of dental caries in asthmatic children. J Pak Med Assoc 2016; 66(11): 1378-84.
  6. 6. Heidari A, Seraj B et al. Relationship between different types and forms of anti-asthmatic medications and dental caries in three to 12 year olds. J Dent (Tehran) 201; 13(4):238-43.
  7. 7. RELIS database 2016; spm.nr. 4579, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
  8. 8. RELIS database 2016; spm.nr. 8129, RELIS Sør-Øst (www.relis.no)
  9. 9. Tootla R, Toumba KJ et al. An evaluation of the acidogenic potential of asthma inhalers. Arch Oral Biol 2004; 49(4): 275-83.
  10. 10. Levy ML, Dekhuijzen PN et al. Inhaler technique: facts and fantasies. A view from the Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26: 16017.