Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 5799, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 27.08.2019

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Utslett med petekkier ved bruk av diverse legemidler

Dato for henvendelse: 27.08.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 5799, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Henvendelse fra lege: en eldre dame rapporterer om et utslett på brystet som hun forteller er flyktig og har vart nær 1 år. Utseende som petekkier i ansamlinger og spredt over sentrale bryst. Ingen plager fra utslettet. Står ikke på blodfortynnende. Normale blodplater. Kjent tidligere allergi, magesår, artrose, hypertensjon, diabetes type II og leddgikt. Lurer på om dette kan være en medikamentbivirkning. Ikke startet med noe nytt siste året, men startet med Napren-E (naproksen) fast for noen år siden. Forøvrig har hun Somac (pantoprazol), Glukosamin, Metformin og Polaramin (deksklorfeniramin) ved behov. Ser at flere av disse kan forårsake trombocytopeni (noe pasienten ikke har) og utslett, men dette er ikke nærmere spesifisert. Er noen av disse medisinene forbundet med petekkier? Finnes det i så fall alternative medisiner som ikke gir det?

SVAR: Vanlige årsaker til petekkier
Petekkier, små hudblødninger, kan skyldes blodplatedefekter, økt kapillær permeabilitet, koagulasjonsdefekter, lokalt traume eller trykk (1-4). Hudblødninger som følge av blodplatedefekter kan skyldes trombocytopeni men også trombocytopati blant annet som følge av behandling med platehemmere (se nedenfor under naproksen) (2). Immunologiske mekanismer med for eksempel vaskulitter kan også være involvert (1-4). Mulige årsaker til petekkier er nærmere omtalt i referanse 2-4.

Naproksen
Naproksen kan, i likhet med øvrige tradisjonelle ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs), hemme blodplatefunksjonen ved å blokkere enzymet syklooksygenase 1 (COX-1), som katalyserer dannelsen av det protrombotiske prostaglandinet tromboksan A2 i blodplatene. Denne effekten er reversibel, forbigående og relatert til halveringstiden til det enkelte NSAID (5). Ulike former for blødning er således en forventet bivirkning knyttet til legemidlenes virkningsmekanisme. I tillegg til blodfortynnende, platehemmere og glukokortikoider angis NSAIDs å være blant de vanligste årsakene til legemiddelrelaterte hudblødninger, deriblant "senil purpura" (betegnelse med hudblødning hos pasienter med høy alder og skjør hud) (4, 6).

Gastrointestinalblødninger er den hyppigst omtalte blødningstypen ved bruk av NSAIDs, og hudblødninger nevnes ikke spesifikt i preparatomtalen for Napren-E (7). I en internasjonal monografi for naproksen angis det imidlertid at ekkymose har vært rapportert hos 3-9 % av pasientene og purpura hos 3 % (8). Idiosynkratiske reaksjoner som trombocytopeni, aplastisk og hemolytisk anemi angis å være sjeldne bivirkninger. Det samme gjelder vaskulitt (7). Flere kasuistikker beskriver kutan vaskulitt ved bruk av naproksen, men som oftest også med systemisk affeksjon (9).

Pantoprazol
Trombocytopeni angis å være en sjelden bivirkning av pantoprazol. Utslett, eksantem, erupsjon og pruritus angis å være mindre vanlig, mens urtikaria er sjeldent (7). Petekkia/purpura nevnes ikke spesifikt, verken i preparatomtalen (7) eller i internasjonale oppslagsverk (8, 10). Et fåtall kasuistikker beskriver vaskulitt ved bruk av pantoprazol, men da også med systemisk affeksjon (11, 12).

Glukosamin
Erytem, utslett og pruritus er mindre vanlige bivirkninger (7). Petekkia/purpura nevnes ikke spesifikt, verken i preparatomtalen (7) eller i internasjonale oppslagsverk (8, 10), og vi har ved søk i PubMed heller ikke funnet kasuistikker som beskriver dette ved bruk av glukosamin.

Metformin
Ifølge preparatomtalen er hudreaksjoner slik som erytem, pruritus og urtikaria svært sjelden ved bruk av metformin (7). Petekkia/purpura nevnes ikke spesifikt, verken i preparatomtalen (7) eller i internasjonale oppslagsverk (8, 10).

Vi har ved søk i PubMed funnet noen kasuistikker som beskriver petekkier hos pasienter med mistenkt metforminindusert kutan vaskulitt, i enkelte tilfeller bare med hudaffeksjon (13, 14). For eksempel beskriver en kasuistikk en 33 år gammel kvinne som fem dager etter oppstart med metformin utviklet flere områder med petekkier på leggene. Hun hadde ikke feber eller systemisk affeksjon, og undersøkelse hos lege avdekket purpurisk eksantem med palpable områder på leggene. Legemiddelindusert vaskulitt var mistenkt og metformin ble seponert. Utslettet forsvant da uten noen spesifikk behandling. Da hun en måned senere startet opp med metformin fikk hun igjen hudreaksjon med makulopapulært utslett på leggene som spredte seg til lår og føtter. Blodprøver var normale, og biopsi verifiserte leukocytoklastisk vaskulitt. Andre årsaker til vaskulitt ble utelukket, og metformin ble igjen seponert og hudreaksjon gikk tilbake i løpet av noen uker (13).

Deksklorfeniramin
Polaramin er ikke lenger markedsført i Norge, og det foreligger dermed ikke noen norsk preparatomtale. I eldre utgaver av Felleskatalogen er det imidlertid ikke nevnt noe om risiko for petekkier/purpura ved bruk av dette legemidlet (15). Internasjonale oppslagsverk angir at urtikaria er rapportert med ukjent frekvens ved bruk av deksklorfeniramin. Det samme er hemolytisk anemi og trombocytopeni (8, 10). Petekkier/purpura er derimot ikke nevnt, og vi har ved søk i PubMed heller ikke funnet kasuistikker som beskriver dette.

KONKLUSJON
Naproksen kan i likhet med øvrige NSAIDs gi platehemming og potensielt føre til hudblødninger. I hvilken grad det kan arte seg som beskrevet i dette tilfellet (petekkier på brystområdet uten andre former for blødningstendens) er vi ikke kjent med. Petekkier/ isolerte hudblødninger er ikke kjente bivirkninger av pasientens øvrige medisiner, men tilfeller med kutan vaskulitt er rapportert for naproksen, metformin og pantoprazol (sistnevnte også med systemisk affeksjon).

Hvis man i den videre utredningen fortsatt antar at dette trolig skyldes en legemiddelreaksjon er det etter vår vurdering mest nærliggende å mistenkte naproksen. Bytte av NSAIDs vil da trolig ha lite for seg, da dette må antas å være en gruppeeffekt. Risiko for forverring av pasientens magesår må også tas med i betraktning, selv om samtidig bruk av protonpumpehemmer kan redusere risikoen noe. Eventuelt alternativt smertestillende bør trolig diskuteres med pasientens revmatolog. Paracetamol kan vurderes.

Referanser
  1. 1. Legevakthåndboken. Hudblødninger. https://www.lvh.no/ (Lest: 26. august 2019)
  2. 2. Norsk elektronisk legehåndbok. Blødningstendens. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 5. juli 2016)
  3. 3. Thomas AE, Faird S et al. Purpuric and petechial rashes in adults and children: initial assessment. BMJ 2016; 352.
  4. 4. Kraut EH. Easy bruising. Version 30.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. februar 2019).
  5. 5. Micromedex® 2.0 (online). Non-steroidal antiinflammatory agents effects on platelet function (Drug Consults). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. mai 2016).
  6. 6. Johnson J. Senile purpura: Causes, symptoms, and diagnosis. https://www.medicalnewstoday.com/articles/318805.php (Sist oppdatert: 6. august 2017)
  7. 7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Napren-E, b) Somac, c) Glukosamin, d) Glucophage, e) Polaramin. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 23. august 2019).
  8. 8. Lexicomp in UpToDate. a) Naproxen, b) Pantoprazole, c) Metformin, d) Glucosamine, e) Dexchloropheniramine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 23. august 2019).
  9. 9. Schapira D, Balbir-Gurman A et al. Naproxen-induced leukocytoclastic vasculitis. Clin Rheumatol 2000; 19(3): 242-4.
  10. 10. Micromedex® 2.0 (online). a) Naproxen, b) Pantoprazole, c) Metformin, d) Glucosamine, e) Dexchloropheniramine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2019).
  11. 11. Jacobs-Kosmin D, Derk CT et al. Pantoprazole and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. J Rheumatol 2006; 33(3): 629-32.
  12. 12. Muzaffar M, Taj A et al. Rapidly progressing glomerulonephritis secondary to henoch-schonlein purpura treated with mycophenolate mofetil: a case report with atypical etiology and presentation. Am J Ther 2010; 17(5): e163-6.
  13. 13. Ben Salem C, Hmouda H et al. Rare case of metformin-induced leukocytoclastic vasculitis. Ann Pharmacother 2006; 40(9): 1685-7.
  14. 14. Czarnowicki T, Ramot Y et al. Metformin-induced leukocytoclastic vasculitis: a case report. Am J Clin Dermatol 2012; 13(1): 61-3.
  15. 15. Felleskatalogen 2008: 1223.