Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 5817, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 05.09.2019

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Litium og nifedipin hos pasient med økende kreatinin

Dato for henvendelse: 05.09.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 5817, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: Lege spør om behandling med litium og nifedipin (30 mg x 1) hos en kvinne med økende kreatininverdi og GFR på 61. Kvinnen har bipolar lidelse og har stått på Litium i 25 år. Hun har tatt 2+3 tabletter av 42 mg. Legen og pasienten trapper nå ned til 4 (depot)tabletter litium daglig, der alt tas i en dose. Vil det være forskjell på å ta det morgen eller kveld, og bør dosen med nifedipin tas samtidig, eller motsatt av litium? Hun har også spørsmål om hva som vil være minst nyretoksisk av medisineringen.

SVAR: Nyretoksisitet
Litium er kjent for å påvirke nyrefunksjonen på to måter. Det kan gi en tubulær skade som fører til polyuri, polydipsi og diabetes insipidus (1). Dette er en forholdsvis vanlig bivirkning og tilkommer ofte tidlig i behandlingen. I sjeldnere tilfeller er langtidsbehandling med litium assosiert med affeksjon av glomerulusfunksjon, stigende serumkreatinin og nedsatt clearance, hvilket påvirker renal filtrasjon og evnen til å skille ut litium. Siden litium primært utskilles via nyrene kan signifikant akkumulering av litium oppstå ved nyresvikt (2). Alvorlig nyretoksisitet av litiumbehandling er likevel ansett som en beskjeden risiko og forfatterne av en nylig publisert oversiktsartikkel mener at det er høy overlapping med aldersbetinget reduksjon i nyrefunksjonen (3).

Nifedipin er ikke kjent for å være nyretoksisk. Polyuri og dysuri er observert, men påvirkning av kreatinin eller GFR er ikke kjent.

Dosering: en eller to ganger daglig?
Anbefalt doseringsfrekvens av litium er en eller to ganger daglig (1-2,4). Ved dosering to ganger daglig vil pasienten få to topper med maksimal serumkonsentrasjon og høyere bunnkonsentrasjon, sammenlignet med dosering en gang daglig der pasienten vil få èn topp med maksimal serum konsentrasjon og en lavere bunnverdi. Det finnes ikke entydige data på at dosering én gang daglig er bedre enn to ganger daglig med tanke på nyretoksisitet, men det finnes studier som kan tyde på det (1,4).

Når på døgnet dosen inntas kan tilpasses individuelt. Dosering én gang om dagen gir mindre urinproduksjon (kanskje relatert til lavere serumkonsentrasjon i større deler av døgnet), og slik sett kan det være et mulig virkemiddel hos pasient som plages med polyuri/hyppig vannlating (1,4). Og for praktiske formål med serumkonsentrasjonsmålinger, er inntak av litium på kvelden ofte mest hensiktsmessig for legekontor på grunn av muligheten å ta serumkonsentrasjonsmål på morgenen. Ved dosering én gang pr. døgn (kvelden) vil serumkonsentrasjonen ved likevekt være noe høyere (~25 prosent) enn ved samme totalmengde fordelt på to (eller tre) doser pr. døgn (dersom prøven blir tatt korrekt om lag 12 timer etter siste dose) (4).

Nifedipin skal fortrinnsvis tas om morgenen og ifølge preparatomtalen (SPC) er det ikke grunnlag for dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon (5). Det er ikke kontraindisert å bruke litium og nifedipin sammen. Heller finner vi ikke ved søk at kombinasjonen av disse to øker risikoen ytterligere for nyreskade. Men ved interaksjonssøk på litium og nifedipin er det i den svenske interaksjonsdatabasen anbefalt ekstra oppmerksomhet rundt serumkonsentrasjonsmålinger av litium da nifedipin kan øke serumnivået av litium (6). Den norske interaksjonsdatabasen sier også det er risiko for nevrotoksiske effekter av litium (ataksi, tremor og andre nevromuskulære fenomener) til tross for uforandret konsentrasjon av litium i serum. I noen få rapporter er også økte litiumnivåer beskrevet når nifedipin er gitt til pasienter som står på litiumbehandling (7). Det er ikke gitt opplysning om at tidspunkt for inntak av nifedipin har betydning i de interaksjonsdatabasene vi refererer til her.

Serumkonsentrasjonsmål
Uavhengig av om man doserer to eller én gang om dagen er det anbefalt at serumkonsentrasjonen måles i prøve tatt tolv timer etter siste dose, og da fortrinnsvis etter kveldsdosen (4). Ved doseendring skal det tas serumkonsentrasjonmål ved likevektskonsentrasjon, etter 5-7 dager. Litium et legemiddel med smalt terapeutisk vindu som skilles ut renalt og derfor skal man være ekstra påpasselig med serumkonsentrasjonen av litium hos pasienter med endret nyrefunksjon. Bivirkningene av litium er i hovedsak knyttet til serumkonsentrasjonen og endringer av denne (8).

KONLUSJON
Ved redusert nyrefunksjon anbefales det dosereduksjon av litium. Det er indikasjoner på at det kan være mer gunstig for nyrene med dosering en gang sammenlignet med to ganger daglig, uten at dette er klart dokumentert. Det er viktig å ta serumkonsentrasjonsmål av litium etter dosejustering og dosere etter denne. Serumkonsentrasjonsmål skal tas 12 timer etter siste dose (fortrinnsvis kveldsdose). Nifedipin kan øke konsentrasjonen av litium, og bør fortrinnsvis tas om morgenen.

Referanser
  1. 1. Gitlin M. Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. Int J Bipolar Disord 2016; 4(1): 27.
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lithionit. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 03. juli 2018).
  3. 3. Tundo L, Alda M et al. Clinical use of lithium salts: guide for users and prescribers. Int J Bipolar Disordorder 2019; 7: 16.
  4. 4. Nilsen T, Nordmo E et al. Litium – et metall til glede og besvær? Utposten 2018: 1.
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Adalat Oros. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 04. desember 2018).
  6. 6. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Søk: 04. september 2019).
  7. 7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 04. september 2019).
  8. 8. Solber DK, Refsum H. Oppfølging av pasienter som bruker litium. Tidsskr Nor Legeforen 2008;128: 1410-2.