Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Nord-Norge
Tlf: 777 55998
E-post: relis@unn.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2005; spm.nr. 988, RELIS Nord-Norge

Dato for henvendelse: 19.10.2005

  • RELIS Nord-Norge

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Diane® + Levonova® for PMS

Dato for henvendelse: 19.10.2005

RELIS database 2005; spm.nr. 988, RELIS Nord-Norge

SPØRSMÅL: En 38 år gammel kvinne har fått Levonova® på grunn av premenstruelle symptomer (PMS) med god effekt. Hun har imidlertid fått økt hårvekst som bivirkning, og legen har derfor satt henne på Diane® i tillegg. Diane® har god effekt på hårveksten. Farmasøyten spør om det går bra å bruke begge to, eller om kombinasjonen kan være uheldig for pasienten. Hun spør også om det finnes noe alternativ til Levonova® mot PMS. Pasienten har behov for prevensjon samtidig.

SVAR: Bruk av legemidler ved premenstruelle symptomer (PMS) er behandlet av RELIS tidligere. Konklusjonen er at serotoninreopptakshemmere (SSRI) er det medikamentelle behandlingsalternativ som er best dokumentert ved PMS (1).

Diane®
P-piller bidrar til hemming av hormonelle svingninger i menstruasjonssyklusen og anovulasjon. Det er antatt at dette bidrar til reduserte premenstruelle plager. Monofasiske preparater anbefales som regel. Problemet er at de fleste progestagener kan gi PMS-lignende bivirkninger. Effekten av p-piller ved PMS er ikke endelig dokumentert i randomiserte kliniske dobbelt-blindede utprøvninger, men preliminære resultater tyder på at p-piller som inneholder drospirenon kan være nyttig (2).

Diane® inneholder østradiol og cyproteronacetat, en androgenreseptorantagonist med negativ feedbackvirkning på LH og FSH tilsvarende progestagener. Medikamentet er en p-pille med god antikonseptiv effekt, men de eneste godkjente indikasjoner i Norge er akne, sebore og lettere hirsutisme hvor lokalbehandling ikke har ført frem. Preparater som inneholder cyproteronacetat har i en undersøkelse blitt forbundet med fire ganger økt risiko for tromboemboliske hendelser sammenlignet med p-piller inneholdende levonorgestrel (3). Brukere av cyproteronacetat har imidlertid oftere risikofaktorer for kardiovaskulære og tromboemboliske hendelser, og en senere studie har vist at en ikke kan slå fast at cyproteronacetat gir høyere risiko for tromboemboliske hendelser enn andre progestagener (4). Risikoen for tromboemboliske effekter, hjerte-karsykdom og brystkreft på grunn av progestagener er fremdeles utilstrekkelig kartlagt. Hos kvinner over 35 år bør man være tilbakeholden med forskrivning av p-piller som inneholder østrogen på grunn av signifikant økt risiko for hjerteinfarkt, dette gjelder særlig røykere (5).


Levonova®
RELIS har ikke funnet noen studier som omhandler effekten av intrauterint levonorgestrelimplantat (Levonova®) på PMS. Virkningen hevdes å være vesentlig lokal intrauterin, noe som for de fleste bidrar til betydelig mindre blødning (6). Effektene på hypofyse og ovarier hevdes å være liten. Det er antatt at det kreves 50 mikrogram levonorgestrel/døgn for å hemme ovulasjon fullstendig, mens Levonova® avgir 20 mikrogram/døgn. Opp til 85% av kvinner som bruker intrauterin levonorgestrel 20 mikrogram/døgn har ovulasjon (7). Det er grunn til å tro at i alle fall de resterende 15% har god effekt av intrauetrint levonorgestrelpreparat ved PMS.

Alternativer
Etter vårt syn bør man unngå medikamentell behandling av bivirkninger dersom det finns andre gode og trygge alternativer.
Følgende alternativer kan vurderes hos denne pasienten med prevensjonsbehov:

  • Diskutere med pasienten hvor plagsom hirsutismen er. Dersom Levonova nylig er satt inn kan en vente noen måneder for å se om hirsutismen går tilbake av seg selv uten andre tiltak.
  • Seponere Diane® og Levonova® og bytte til progestagen med mindre androgen virkning, for eksempel desogestrel. Dette vil gi kunne gi god effekt på PMS med mindre hirsutismeproblematikk, samtidig som prevensjonsbehovet ivaretas.
  • Kombinasjons-p-pille med drospirenon kan forsøkes som alternativ til Levonova® og Diane®.
  • Dersom pasienten kan bruke ikke-hormonell prevensjon (kondom eller kobberspiral) er behandling med lavdosert SSRI i premenstruell fase et veldokumentert alternativ.


Konklusjon
Levonorgestrelimplantat intrauterint kan gi god effekt mot PMS hos enkelte kvinner. Det samme gjelder trolig p-piller av kombinasjonstype, men dette er ikke endelig dokumentert. RELIS mener at man bør unngå å behandle bivirkninger utløst av hormonell antikonsepsjon med et annet hormonpreparat med antikonsepsjonell effekt dersom det finns andre gode og trygge alternativer. Hos kvinner over 35 år bør det gjøres en nøye risikoavveining i forhold til kardiovaskulære og venøse tromboemboliske hendelser og bruken av p-piller som inneholder østrogen. Flere behandlingsalternativer er aktuelle.

Det presiseres at det er den behandlende lege som har det beste kliniske grunnlag for å vurdere hva som er den mest hensiktsmessige behandlingen for denne pasienten.

Referanser
  1. 1. RELIS database 2002; spm.nr. 1848, RELIS Sør.
  2. 2. Moen MH, Lundgren RA. Behandling av premenstruelle plager. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1933-4.
  3. 3. Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venous thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Lancet 2001; 358:1427-9.
  4. 4. Seaman HE, de Vries CS et al. Venous thromboembolism associated with cyproterone acetate in combination with ethinyloestradiol (Dianette): observational studies using the UK General Practice Research Database. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 427-36.
  5. 5. WHO collaborative study of cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. Lancet 1997; 349: 1202-9.
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levonova. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 10.02.2004).
  7. 7. Lahteenmaki P, Rauramo I. The levonorgestrel intrauterine system in contraception. Steroids 2000; 65: 693-7.