Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00

Telefon er bemannet:
mandag-fredag kl. 10-15

E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 10799, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 20.11.2018

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Antidepressiva, malabsorpsjon og diare.

Dato for henvendelse: 20.11.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 10799, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: Vi har fått en henvendelse fra en lege angående en pasient med en medfødt stoffskiftesykdom som gir laktose og galaktose malabsorpsjon. Det er flere matvarer pasienten ikke tåler. Pasienten er undervektig og sliter med matinntak.
Pasienten er intermitterende deprimert og har en tidligere diagnose ustabil personlighetsforstyrrelse.
Pasienten brukte sist paroksetin (Seroxat), tidligere escitalopram (Cipralex), mirtazapin (Remeron) og venlafaxin (Efexor), men hadde plager med diaré. Pasienten bruker nå olanzapin (Zyprexa) 2.5 mg x 1 daglig og diazepam (Vival) 2-5 mg omtrent 20 tabletter i måneden.

Spørsmålsstiller ønsker forslag til alternative antidepressiva.

SVAR: Tiltak og behandling i dette tilfellet må sees i sammenheng med hvilke symptomer som er forventet ved grunnlidelsen. Organisk betingede psykiske symptomer må avklares og behandles om mulig i forhold til grunnlidelsen før man setter inn ren symptomatisk behandling eller psykofarmaka. Vi forutsetter at pasienten ikke har vitamin B12-mangel som følge av manglende reabsorpsjon i tynntarm. Vitamin B12 mangel kan som kjent gi alvorlige symptomer med blant annet psykiske symptomer.

Hemmet karbohydratabsorpsjon kan skyldes mangel på pankreas amylase, reduserte nivåer av disakkaridaseaktivitet i tynntarmens epitel eller redusert absorptivt intestinalt overflateareal i tynntarmen. Karbohydrater som ikke er fordøyet og absorbert i tynntarmen metaboliseres av bakterier i tykktarmen. I tykktarmen fermenteres disse karbohydratene og man får dannet kortkjedete fettsyrer, karbondioksyd, hydrogen og metan. Overflødig bakteriell fermenterting fører til avføring med lav pH, abdominal distensjon, flatulens og ubehag hos pasienter med karbohydrat malapsorpsjon. Dette gir symptomer som kan gi diaré og som påvirker psykisk tilstand.

Intoleranse overfor laktose i matvarer er vanlig. Symptomene er blant andre magesmerter, flatulens, diaré etter inntak av melk og melkeprodukter. Årsaken til malabsorpsjon av laktose er da oftest relatert til lave nivåer laktase i tynntarmen. Dette kan skyldes skade på mukosa i tarmen eller som oftest redusert genekspresjon av enzymet laktase-phlorizin hydrolase (1).

Vi har kontaktet spøsmålstiller i forhold til beskrivelsen av pasienten med medfødt stoffskiftesykdom og malabsorpsjon av laktose og galaktose. Det fremgår ikke klart for oss om det dreier seg om laktasemangel eller en klassisk galaktemi. Senter for sjeldne diagnoser oppgir at det er kun 30 personer med galaktosemi i Norge (2). Dette er derfor en relativt sjelden sykdom.
Behandlingen av pasientens symptomer med diaré og psykiske manifestasjoner må sees i sammenheng med grunnlidelsen som foreligger. Dersom diagnosen er en klassisk galaktosemi er det mulig at de fleste antidepressiva vil kunne forsterke pasientens plager fra gastrointestinaltraktus, fordi dette er en kjent bivirkning knyttet til preparatenes egenskaper og virkningsmekanisme. Utifra de søk vi har gjort fremstår mirtazapin (Remeron) som et mulig alternativ med minst plager relatert til diare, men det fremgår at pasienten også har fått diaré under behandling med mirtazapin (3).

GALAKTOSEMI:
Galaktose er en sukkeart som hører med til heksosene. Galaktose finnes ikke i fri tilstand i naturen, men inngår som en bestanddel i for eksempel i melkesukker (laktose), trisakkaridet raffinose og andre polysakkarider.
En klassisk galaktemi innebærer at pasienten har en komplett mangel av enzymet som omdanner galaktose til glukose (GALT). Partiell GALT-aktivitet finnes i flere varianter med varierende aktivitet. Galaktosemi vil kunne gi komplikasjoner av varierende grad. Sykdommen manifesteres med en rekke symptomer, blant annet gulsott, oppkast, diare, hepatomegali, mistrivsel, nedsatt matlyst, asteni, katarakt. Disse pasientene skal ikke ha melk, melkeprodukter, laktose og galaktose og må ha oppfølging av ernæringsfysiolog også i voksen alder. Pasientene kan få psykososiale symptomer som følge av sin somatiske lidelse, og det anbefales at disse pasientene følges opp av spesialiserte avdelinger/sentre for arvelige metabolske sykdommer hvor man har tverrfaglige team. Ved mistanke om galaktosemi må galaktose fjernes fra dietten (2,4).

ANTIDEPRESSIVA:
De selektive serotoninreopptakshemmere har en kjent bivirkning på gastrointestinaltraktus med blant annet diaré. I databasen Clinical Pharmacology rapporteres det at 6-16 % av pasientene som har brukt paroksetin (Seroxat) har hatt plager med diaré (3). Venlafaxin (Efexor) er også kjent å kunne gi gastrointestinale plager og det anslås at rundt 8 % får diare og 15 % får konstipasjon. Hos pasienter som bruker escitalopram (Cipralex) er det rapportert at 8 % får diaré (2). Ved bruk av mirtazapin er det rapportert mindre bivirkninger av diaré og det er meldt om økt matlyst og vektoppgang men samtidig har 13 % av pasienten meldt plager med konstipasjon (2,5). Det vil være en del usikkerhet rundt disse anslagene, men hovedkonklusjonen er at diaré og andre gastrointestinale bivirkninger er velkjent. Det kan ikke utelukkes at denne typen bivirkninger kan være mer fremtredende hos pasienter som har en underliggende sårbarhet.

FARMAKODYNAMISKE ASPEKTER:
Vi minner om at diazepam (Vival) og olanzapin (Zyprexa) brukt samtidig kan gi synergistiske effekter som økt sedasjon og repsirasjonshemming. Olanzapin og paroksetin kan gi økt risiko for antikolinerge effekter. Paroksetin er en potent hemmer av CYP 2D6 som er hoveenzym for metabolisme av olanzapin. Det er også sett økt risiko for forlenget QT-tid syndrom ved samtidig bruk av mirtazapin (Remeron) og olanzapin (Zyprexa)(6).

MULIG VIDERE UTREDNING:
Det er en mulighet for at pasientens grunnlidelse kan ha ført til rask tarmpassasje og varierende medikamentopptak. Grunnet uklare forhold om opptak av medikamenter er det mulig å gjøre en serumkonsentrasjonsmåling av medikamentene. Det er viktig å få avklart om pasientens symptomer med kvalme og bivirkninger ikke skyldes hans grunnlidelse før man går til en videre utredning av andre årsaker. Derfor må det avklares kompliance i forhold til diett.

Dersom pasientens symptomer skyldes medikamentene kan det være en konsekvens av virkningsmekanismen.
Det er også mulig at bivirkningsrisikoen kan være økt hvis pasienten har redusert aktivitet i enkelte legemiddelmetaboliserende enzymer. 4% av den norske befolkningen mangler CYP2C19 og vil få høye serumskonsentrasjoner av legemidler som metaboliseres med dette enzymet, og dermed økt risiko for bivirkninger og toksiske effekter. Escitalopram (Cipralex) metaboliseres av CYP 2C19. CYP 2D6?? En annen farmakogenetisk variasjon gjelder serotonintransportøren 5-HTTLPR, der forekomst av S-allele øker risiko for bivirkninger ved behandling med SSRI-preparater og enkelte andre antidepressiva, uavhengig av pasientens legemiddeldosering eller plasmakonsentrasjon (7).

Referanser
  1. 1. Mason J, Seres D et al. Mechanism of nutrient absorption and malabsorption. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 14.111.2018.
  2. 2. Galaktosemi. https://sjeldnediagnoser.no/?k=sjeldnediagnoser/Galaktosemi&aid=8672. Søkt 16.11.2018.
  3. 3. Clinical Pharmacology 2018 database. Adverse reactions paroxetine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login. Søkt 14.11.2018.
  4. 4. Socialstyrelsen. Galactossaemia. http://www.socialstyrelsen.se/rarediseases/galactosaemia1. Søkt 16.11.2018.
  5. 5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L5.3.7 Reseptorantagonister.Mirtazapin. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 14.11.2018.
  6. 6. Clinical Pharmacology 2018 database. Interactions mirtazapine and olanzapine . Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login. Søkt 14.11.2018.
  7. 7. St. Olav Hospital. Farmakogenetiske analyser. https://stolav.no/fag-og-forskning/lab/farmakogenetiske-analyser. Søkt 14.11.2018.