Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00

Telefon er bemannet:
mandag-fredag kl. 10-15

E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2018; spm.nr. 10921, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 14.12.2018

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Kan total parenteral ernæring (TPN) benyttes hos pasienter med "veno occlusive disease"/"sinusoidal obstruction syndrome (SOS) "?

Dato for henvendelse: 14.12.2018

RELIS database 2018; spm.nr. 10921, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: Ved veno occlusive disease/sinusoidal obstruction syndrome etter hematopoetisk stamcelletransplantasjon er det en oppfatning av at man ikke skal gi intravenøs ernæring som inneholder fett da man anser fett som levertoksisk. Spørsmålsstiller påpeker det er viktig at pasienten fullernæres til tross for denne tilstanden, og at "normale" mengder fett er OK, også intravenøst (eksempelvis i form av SmofKabiven).
Spørsmålsstiller etterspør om RELIS kjenner til studier som bekrefter dette?
Kan må få en bedring/ forverring av denne tilstanden ved å justere tilførsel av intravenøst fett og/eller eventuelt glukose og proteiner?

SVAR: Vi mener de kilder vi har tilgang i våre databaser gir støtte til den restriktive oppfatning av at man ikke skal gi intravenøs ernæring som inneholder fett da man anser fett som levertoksisk eller kan ha en negativ effekt på leverfunksjonen til denne pasientgruppen.
Hepatisk sinusoidal obstruktivt syndrom (SOS), tidligere kalt hepatisk veno-okklusiv sykdom (VOS) er karakterisert med hepatomegali, abdominale smerter, gulsott og ascites. Tilstanden forekommer ofte hos pasienter som får hematopoetisk celletransplantasjon (HCT), og noe sjeldnere hos pasienter som får cytostatika, høye strålingsdoser eller levertransplantasjoner. Tilstanden minner om Budd-Chiari syndrom klinisk, men hepatisk outflow-obstruksjoner i SOS skyldes okklusjon av terminale hepatiske venoler og hepatiske sinusoider og ikke hepatiske vener og vena cava inferior som ved Budd Chiari (1).
Man antar at SOS oppstår ved skader på hepatisk venøst endoteli. Ved milde tilstander følger man kun biokjemiske parametre og kliniske manifestasjoner, moderate tilstander krever saltrestriksjon og diuretika på grunn av væskeretensjon og noen ganger smertestillende på grunn av hepatomegali. Pasienter med alvorlig sykdom hadde hepatisk dysfunksjon mer enn 100 dager etter HCT, eller døde på grunn av årsaker relatert til SOS innen de første 100 dagene.

Det finnes noen faktorer relatert til transplantasjonsprosessen som har sammenheng med utviklingen av SOS (2). En faktor er total parenteral ernæring (TPN) administrert innen 30 dager før HCT har en sammenheng med utvikling av SOS. Alvorlig SOS predikerer dårlig endepunkter og forsvarer bruken av en aggressiv behandling. Alvorlighetsgrad av tilstanden bør revurderes daglig. I retrospektive analyser var det 17 % mortalitet hos pasienter med normal kreatinin, 37 % hos pasienter med dobling av kreatininverdiene og 84 % hos de med akutt nyresvikt (2).

SOS er en alvorlig tilstand med potensielt svært alvorlige konsekvenser for pasientene. På bakgrunn av ovenfornevnte er det svært viktig at man unngår faktorer som kan forverre pasientens tilstand. Støttende pleie er svært viktig i behandlingen av alle pasienter med SOS. Det vil si nøye kontroll med væskebalanse, opprettholdelse av intravaskulært volum, nyreperfusjon og begrense tredjeroms væskeretensjon.
Det er helt sentralt å unngå eksponering for hepatotoksiske stoffer.
Det vil si man bør unngå medikamenter, tilskudd eller andre substanser som har en sammenheng med leverskader (2). Vi nevner blant annet alkohol, NSAID`s og overdreven bruk av paracetamol.

Tilstanden parenteral ernærings-assosiert leversykdom (PNALS) er karakterisert med forhøyede leverparametre, hepatisk steatose og progressiv hepatisk fibrose som kan utvikle seg til livstruende sykdom med høy mortalitet og morbiditet (3,4). Denne tilstanden er en risikotilstand ved TPN. Vi har ikke funnet studier som viser forekomst av PNALS hos pasienter med SOS som følge av HCT-behandling av pasienter med maligne tilstander.
Studiene og analysene vi har funnet er gjort hovedsaklig på pediatriske populasjoner, eller pasienter med langvarig TPN med kronisk inflammasjon og kort tarm syndrom.
Enkelte kilder oppgir at 40 % av pasientene som mottar TPN over lengre tid utvikler PNALS (5). Det hevdes at cirrhose og portal hypertensjon oppstår sjeldent hos voksne. Det er ikke angitt eksakt patogenese, men det hevdes at det er økende evidens på at det er lipidkomponenten i TPN som fører til PNALD.

Vi vurderer det slik at hos pasienter med en allerede svært alvorlig grunnlidelse (malign tilstand) behandlet med HCT, og som har fått SOS som komplikasjon etter HCT-behandlingen, bør man forsøke å unngå flest mulige faktorer som kan belaste pasientenes organsystemer ytterligere.
En PNALS som følge av TPN vil for disse pasientene kunne føre til svært alvorlige komplikasjoner. Ved behov for parenteral ernæring til disse pasientene må den parenterale ernæringen ivareta tilstrekkelig daglig energitilførsel. Vitaminnivåer ved mer langvarig fettfri TPN administrering må også vurderes jevnlig.

Referanser
  1. 1. Negrin R. Bonis P et al. Diagnosis of hepatic sinusoidal obstruction syndrome. Veno-occlusive disease following hematopoietic cell transplantation. Version 14.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 04.11.2018.
  2. 2. Negrin R. Chao N et al. Risk factors for hepatic sinusoidal obstruction syndrome . Hepatic veno-occlusive disease. Version 1.0.Graphic 91604. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 04.11.2018.
  3. 3. Squires R. Duggan C et al. Natural history of pediatric intestinal failure: initial report from the Pediatric Intestinal Failure Consortium. J Pediatr. 2012 Oct;161(4):723-8.e2.
  4. 4. Chan S. McCowen K et al. Incidence, prognosis, and etiology of end-stage liver disease in patients receiving home total parenteral nutrition. Surgery. 1999 Jul;126(1):28-34.
  5. 5. Saeian K.Shaker R et al. Liver Disorders. A point of care clinical guide. 2017;1th ed.p399-400.