Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: Send ditt tlf.nr. på e-post og vi ringer deg opp med en gang.
E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 11218, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 06.03.2019

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

L-serin, effekter og interaksjoner med legemidler

Dato for henvendelse: 06.03.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 11218, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: Eldre pasient, med nylig gjennomgått by-pass-operasjon har spørsmål om bruk av tilskudd av L-serin. Han har kjøpt en pakke merket med produsenten "Douglas" og styrken 500 mg via nettet. Han står på følgende legemidler: paracetamol, metoprolol, ASA, atorvastatin, oxykodon. Han bruker også tilskudd av selen. Han ønsker informasjon om følgende: eventuelle interaksjoner mellom legemidlene han står på og L-serin, anbefalt dosering av L-serin og positive (og eventuelt negative) effekter av tilskudd med L-serin. Pasienten var spesielt opptatt av mulige effekter på sykdommer som ALS, alzheimer og andre nevrologiske sykdommer.

SVAR: RELIS har tidligere gjennomgått dokumentasjon for bruk av L-serin ved ALS. Aktuell søk i ulike databaser har ikke gitt ny informasjon. RELIS skrev i 2017 (1):
«Serin er en ikke-essensiell aminosyre, som eksisterer i to stereoisomere former; L- og D-serin. L-serin er involvert i syntesen av proteiner, mens D-serin blant annet fungerer som en nevromodulator. L-serin produseres endogent av astrocytter, men tilføres også kroppen via kost. Ifølge en kilde inntar amerikanerne daglig i gjennomsnitt 3,5 g L-serin gjennom kosten. Tilskudd med L-serin, noen ganger i kombinasjon med glycin, brukes i behandling av genetiske nevrologiske sykdommer som skyldes defekter i biosyntesen av L-serin. Spesielt nevnes sykdommer som skyldes mangel på enzymene 3-fosfoglycerat dehydrogenase eller 3-fosfoserin fosfatase.

L-serin ved ALS
ALS er en nevrodegenerativ sykdom karakterisert ved progressivt tap av øvre og nedre motornevron. Etiologien er ukjent, og er trolig både relatert til arv og miljø. Miljøgifter er foreslått å kunne være involvert, og enkelte forskere spekulerer i om ALS i noen tilfeller kan skyldes eksponering for BMAA (beta-N-metylamino-L-alanin) som produseres av cyanobakterier. En teori er at BMAA blir inkorporert i proteiner istedenfor L-serin, med påfølgende nevrotoksisitet. Det er vist in vitro og i dyrestudier at tilførsel av L-serin kan blokkere inkorporeringen av BMAA i proteiner og dermed kanskje begrense BMAA-indusert nevrotoksisitet. Det er i disse pre-kliniske studiene ikke undersøkt om tilførsel av L-serin kan reversere nevrodegenerasjon som allerede har oppstått. L-serin er så langt heller ikke testet ut i tradisjonelle eksperimentelle ALS-modeller, og BMAA-ALS-hypotesen har blitt kritisert blant annet for at det i flere studier ikke er påvist BMAA ved obduksjon av pasienter med ALS, samt at hypotesen heller ikke kan forklare den observerte lange latenstiden som er observert fra eksponering for BMAA til debut av ALS. Noen pre-liminære data antyder imidlertid at L-serin muligens kan ha en generell beskyttende effekt mot nevrodegenerative sykdommer uavhengig av BMAA-toksisitet.

Kliniske data
Av kliniske studier foreligger det per i dag én liten dobbeltblind fase 1 studie med 20 pasienter med ALS som ble randomisert til ulike doser av L-serin på henholdsvis 0,5 g, 2,5 g, 7,5 g eller 15 g to ganger daglig i seks måneder. Hovedfokus for studien var sikkerhet. Forfatterne valgte ikke å inkludere en placebogruppe, men heller bruke en historisk kontroll bestående av 430 ALS-pasienter med tilsvarende baselinjekarakteristika fra placebogrupper fra tilsammen fem tidligere utførte kliniske studier.

L-serin var generelt godt tolerert. To pasienter trakk seg tidlig fra studien av ikke-bivirkningsrelaterte årsaker, mens to pasienter trakk seg på grunn av gastrointestinale bivirkninger: én pasient trakk seg etter 4 måneder på grunn av oppblåsthet ved bruk av 15 g x 2 og en annen trakk seg etter én måned på grunn av kvalme og tap av appetitt ved bruk av 7,5 g x 2. Også en tredje pasient som fikk 2,5 g x 2 opplevde tap av appetitt, men fullførte likevel studien. Forfatterne avdekket ingen andre bivirkninger, og heller ingen endring i serumkonsentrasjon av urea eller kreatinin. Det var tre dødsfall i L-serin-gruppen, men forfatterne angir at disse trolig var relatert til progresjon av ALS, og at andel dødsfall var som forventet ut fra alvorlighetsgrad av sykdommen hos de inkluderte pasientene. Studien var ikke designet for å undersøke effekt, men forfatterne fant en trend mot en doserelatert reduksjon i ALS Functional Rating Scale Revised (ALSFRS-R) skår. Det var derimot ingen forskjell i nedgang av forsert vitalkapasitet (FVC) mellom pasientene som fikk L-serin og kontrollgruppen. Det ble foretatt målinger av BMAA i cerebrospinalvæske, blod og urin, men BMAA ble bare påvist i urin hos én pasient.

Denne studien er etter vår mening metodologisk svak, først og fremst på grunn av få inkluderte pasienter, men også på grunn av mangel på en samtidig inkludert placebogruppe. Informasjon om eventuelle samtidig brukte legemidler er heller ikke presentert. Man bør derfor være forsiktig med å trekke noen konklusjoner basert på resultatene fra denne studien. Forfatterne angir at de planlegger en 9-måneders fase 2- studie med 66 pasienter som skal få 15 g L-serin to ganger daglig, men trolig med lavere initiale doser og gradvis doseøkning for å redusere risikoen for gastrointestinale bivirkninger. Vi kan ikke se at denne fase 2-studien er registrert på clinicaltrials.gov, og siden fase 1-studien nylig er publisert vil det trolig ta noen år før resultatene fra fase 2-studien foreligger.

ALSUntangled Group
The ALSUntangled Group ble startet i 2009 av The North American ALS Research Group for å gi pasienter med ALS tilgang til vitenskapsbaserte vurderinger av dokumentasjon for off-label og alternative behandlinger av sykdommen. I 2017 publiserte de en gjennomgang av dokumentasjon for bruk av L-serin (1 - vedlagt). Her presenterer de kort de prekliniske dataene samt den kliniske studien som er nevnt ovenfor. I tillegg viser de til nettsider med pasienterfaringer med L-serin, med varierende subjektivt opplevd effekt. Det nevnes at en pasient rapporterte om bivirkning i form av forstoppelse, en annen om hjernetåke («brainfog»).

The ALSUntangeled Group konkluderer med at L-serin er et forholdsvis rimelig, lett tilgjengelig kosttilskudd som har en plausibel mekanistisk forklaring på hvorfor det i teorien kan hjelpe en undergruppe av ALS-pasienter med BMAA-toksisitet. De viser imidlertid til at det til nå har vært vanskelig å påvise BMAA hos pasienter med ALS, og at det dermed er vanskelig å identifisere pasienter som eventuelt kan ha nytte av denne behandlingen. Inntil mer data foreligger både på sikkerhet og effekt kan de ikke anbefale bruk av L-serin mot ALS.» (referanse 1 vedlagt).

Interaksjoner med pasientens legemidler
Vi har ikke funnet informasjon om samtidig bruk av pasientens legemidler og L-serin. L-serin er med få unntak ikke nevnt i våre oppslagsverk, og vi har således funnet lite informasjon om potensielle interaksjoner ved samtidig bruk av L-serin og legemidler. RELIS har nylig svart på et spørsmål om preparatet L-serin hukommelse. Der angir produsenten at produktet bør brukes med forsiktighet ved bruk av blodfortynnende legemidler (2). I det aktuelle spørsmålet er det angitt at pasienten bruker ASA.

Bruk av L-serin ved alzheimer og andre nevrodegenerative sykdommer
En studie beskriver funn av BMAA i hjernevevsprøver av 12 alzheimerpasienter. Forfatterne konkluderer med at BMAA muligens kan ha nevrotoksiske effekter hos sårbare pasienter (3) (se L-serin ved ALS). Imidlertid fant vi ingen studier der L-serin ble anvendt hos pasienter med alzheimer eller andre nevrodegenerative sykdommer.

KONKLUSJON
Behandling av ALS, alzheimer eller andre nevrodegenerative sykdommer med L-serin må anses å være eksperimentell på grunn av begrenset dokumentasjon. Den ene kliniske studien som foreligger om bruk av L-serin ved ALS er metodologisk svak, og gir etter vår mening ikke grunnlag for å kunne anbefale slik behandling. Enkelte pasienter har rapportert om gastrointestinale bivirkninger, men de fleste pasientene har tilsynelatende tolerert behandlingen godt. Dokumentasjon er imidlertid som sagt begrenset. Vi har ikke funnet anbefalinger om spesielle prøver som må tas hos pasienter som velger å forsøke L-serin. Klinisk effekt er så langt ikke vist, og eventuelle interaksjoner mellom L-serin og legemidler er ikke undersøkt. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av blodfortynnende legemidler.

Referanser
  1. 1. RELIS database 2017; spm.nr. 4932, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
  2. 2. RELIS database 2019; spm.nr. 11164, RELIS Sør-Øst (www.relis.no)
  3. 3. Pablo J et al. Cyanobacterial neurotoxin BMAA in ALS and Alzheimer's disease. Acta Neurol Scand. 2009; 120(4): 216-25.