Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23075500
E-post: [email protected]
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2020; spm.nr. 12561, RELIS Sør-Øst

Publisert: 13.02.2020

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Smertestillende til gravid med ME

Dato for henvendelse: 13.02.2020

RELIS database 2020; spm.nr. 12561, RELIS Sør-Øst.

SPØRSMÅL: Gravid kvinne i 1. trimester. Hun har kjent ME (myalgisk encefalopati) og oppgir mye smerter. Hun ønsker å bruke smertestillende medisiner. Før graviditeten brukte hun Paralgin forte/Pinex forte og tramadol. Hva kan hun bruke mot ME-smertene? Spørsmål fra lege.

SVAR: Epost sendt til spørsmålsstiller etter oppklarende telefonsamtale.

Jeg har som avtalt diskutert problemstillingen med en lege her. Vi er begge enige om at trisykliske antidepressiva (TCA) kan være en mulig behandling mot smertene i forbindelse med ME (myalgisk encefalopati) hos en gravid (sammen med milde smertestillende – se under). Behandlingen er imidlertid "off-label". I en kronikk i Tidsskrift for den norske legeforening fra 2015 skriver forfatteren at det ikke er vist effekt av noen av medikamentelle behandlingsformer ved kronisk utmattelsessyndrom/ME, med ett mulig unntak (1).

Det har som kjent blitt forsøkt mange behandlinger mot ME/kronisk utmattelsessyndrom, men ingen har vist seg kurative (2-4). Behandlingen er derfor symptomatisk/støttende og fokuserer på å lindre de symptomene som er mest plagsomme for pasienten, slik som denne pasientens smerter. Ikke-medikamentell behandlingsmetoder kan også hjelpe hos noen.

I den anerkjente amerikanske databasen UpToDate skriver forfatteren av temaet Treatment of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome følgende om smertebehandling ved CFS (chronic fatigue syndrome) (2):

“Tension headaches, myalgias/arthralgias, and sensitive skin are common with CFS and can be managed symptomatically with a nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) or acetaminophen. Nonpharmacologic interventions may also be helpful.
If these interventions do not work, we often initiate therapy with a tricyclic agent. Several randomized trials have shown that low-dose tricyclic therapy is beneficial in fibromyalgia (see "Initial treatment of fibromyalgia in adults"), and given the similarity in epidemiology and symptoms, some clinicians consider CFS and fibromyalgia to be part of a spectrum of disorders. However, no large trials have been conducted in patients with CFS.

When used for fibromyalgia or CFS, tricyclics do not seem to work via an antidepressant effect; when patients respond, the response is immediate (24 to 48 hours), not after a two- to three-week delay as would be expected with depression. In addition, doses much lower (10 to 20 mg at bedtime) than prescribed for depression typically are used; and in patients with coexisting mood disorders, those disorders do not seem to respond to such low-dose tricyclics.”


Det er altså ikke oppgitt hvilket trisykliske antidepressivum de mener kan forsøkes. Det vil imidlertid være nærliggende å vurdere amitriptylin 10-20 mg. Under skriver vi litt om amitriptylin og sikkerhet under graviditet.

Trisykliske antidepressiva (TCA) – amitryptylin (5-7)
Amitriptylin er et eldre legemiddel som har vært lenge på markedet. Det er likevel et noe begrenset datagrunnlag, men samlet sett er det ikke kjent at amitriptylin eller andre trisykliske antidepressiva (TCA) øker risikoen for strukturelle misdannelser. Det er imidlertid sett neonatale adaptasjonssymptomer hos det nyfødte barnet, tilsvarende som for bruk av SSRI mot slutten av svangerskapet. Dette har som regel dreid seg om kortvarige symptomer som sjelden krever behandling.

Tidligere i år skrev RELIS en utredning om amitriptylin og graviditet. Vi legger ved en lenke til denne utredningen: http://relis.arnett.no/Utredning.aspx?RELIS=4&S=7628 (7)

Både UpToDate og Centres for Disease Control and Prevention (CDC) omtaler paracetamol og/eller NSAIDs som en mulig smertebehandling hos pasienter med ME (2,3). Selv om virkningsmekanismen til NSAIDs gir oss grunn til en viss tilbakeholdenhet hos gravide, kan ikke opioider sees på som tryggere legemidler for mor og barn i første og andre trimester.

NSAIDs kan brukes til å lindre smertetoppene (8,9)
Hvis det er nødvendig kan gravide i første og andre trimester bruke NSAIDs. Hos gravide foretrekkes ibuprofen, fordi det er mest erfaring med dette legemiddelet hos gravide. Det er fremdeles uklart om det foreligger noen økt risiko for spontanabort ved bruk av NSAIDs. Enkelte studier har vist en mulig økt risiko for spontanabort, mens andre studier ikke har gjort det. Tilsvarende er det noe motstridende data med hensyn til misdannelser der enkelte studier har vist litt økt risiko. Samlet sett er datagrunnlaget ikke overbevisende, og ved behov er NSAIDs en legemiddelgruppe som kan brukes hos gravide i første og andre trimester. Langvarig bruk bør om mulig unngås.

Hvis NSAIDs skal brukes er det viktig at kvinnen er kjent med at NSAIDs ikke skal brukes i tredje trimester. Grunnen til dette er først og fremst som følge av risiko for prematur lukking av ductus arteriosus in utero og redusert fostervann med påfølgende føtal nyreskade.

Vi skriver også litt om tapentadol siden dette legemiddelet ble nevnt som en mulig behandling.

Tapentadol (10)
Det finnes ingen informasjon om sikkerhet til Palexia (tapentadol) hos gravide. Det er derfor ikke mulig å gjøre en kunnskapsbasert vurdering av tapentadol under graviditet. I dyrestudier er det ikke sett at legemiddelet medfører fosterskader. Overordnet er det ikke sterke holdepunkter for at legemiddelgruppen opioider har fosterskadelige effekter. Ved lengre tids behandling i siste del av svangerskapet kan imidlertid slike legemidler medføre abstinenssymptomer hos nyfødte. Opioider bør så klart likevel brukes i laveste mulige dose og kortest mulig tid hos gravide.

Vi tar også med litt om hva vi vet om kronisk utmattelsessyndrom under graviditet.

Kronisk utmattelsessyndrom under graviditet (11,12)
Det finnes lite forskning på hvordan ME påvirker reproduktiv helse. I en liten studie fra 2004 (med 86 kvinner med 252 graviditeter) ble det funnet at henholdsvis 41 og 30 prosent av pasientene med kronisk utmattelsessyndrom opplevde forbedring eller uforandret sykdom under graviditet. I postpartum-perioden var symptomene uendret eller forbedret hos 50 prosent av pasientene. I en artikkel om kronisk utmattelsessyndrom under og etter graviditet, rapporterte tre ME-eksperter at deres erfaringer var at ME gjerne forbedres under svangerskapet.

Referanser
  1. 1. Wyller VB, Reme SE, Mollnes TE. Kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati – sykdomsmekanismer, diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 2172–5
  2. 2. Gluckman SJ. Treatment of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Version 56.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. juni 2019).
  3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. https://www.cdc.gov/me-cfs/treatment/index.html (Oppdatert: 12. juli 2018).
  4. 4. Castro-Marrero J, Sáez-Francàs N et al. Treatment and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: all roads lead to Rome. Br J Pharmacol 2017; 174(5): 345-369.
  5. 5. UKTIS (UK teratology information service). Use of amitriptylin in pregnancy. https://www.toxbase.org (Publisert: juli 2019).
  6. 6. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Amitriptylin. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist oppdatert: 10. oktober 2018).
  7. 7. RELIS database 2019; spm.nr. 7628, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. 8. UKTIS (UK teratology information service). Ibuprofen in Pregnancy. https://www.toxbase.org (Publisert: mars 2019).
  9. 9. MotherToBaby (OTIS). Fact sheets. Ibuprofen. https://mothertobaby.org/ (Sist endret: februar 2019).
  10. 10. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Tapentadol. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Oppdatert: 1. april 2017).
  11. 11. Schacterle RS, Komaroff AL. A comparison of pregnancies that occur before and after the onset of chronic fatigue syndrome. Arch Intern Med. 2004; 164: 401-4.
  12. 12. Allen PR. Chronic fatigue syndrome: implications for women and their health care providers during the childbearing years. J Midwifery Womens Health. 2008; 53: 289-301